编者按
自体脂肪移植技术作为病理性瘢痕的重要修复方法之一，形态自然且效果长期有效。但在瘢痕组织修复重建中，脂肪移植后未能与移植区建立血液循环的部分会因缺血缺氧发生脂肪坏死，可导致手术失败。
本报道介绍一种新的手术方法——“经皮针刺筋膜切开术”结合脂肪填充，并将其应用于1例臀骶部感染手术术后凹陷性瘢痕和增生性瘢痕美学矫正中，旨在提高脂肪移植瘢痕修复效果，现报告如下。
任学会
北医院
临床资料与方法
受术者为32岁女性，身高cm，体重54.2kg，BMI为20.65kg/m2；于年9月来我院脂肪整形美容科就诊，主诉：①臀部气性坏疽手术术后瘢痕影响美观；②臀区轮廓凹陷畸形；③臀部欠饱满，形态欠佳；④上臂、腰腹、后背、大腿、小腿等部位脂肪堆积。患者希望通过自体脂肪丰臀术结合吸脂术进行改善。了解既往病史，受术者童年时期发生过臀部气性坏疽感染外伤，累及皮肤全层及皮下脂肪组织，手术愈后形成了以凹陷性瘢痕、增生性瘢痕为主的软组织凹陷畸形、瘢痕凹陷、轮廓畸形。查体：臀部气性坏疽术后，臀部多处瘢痕，黏连严重，瘢痕位置以受术者腰骶结合部三角区为中心，在整个臀区体表多处扩散，呈无规则分布，瘢痕形态以碟状、线条状凹陷为主，就诊时，瘢痕处于稳定成熟期，适合手术治疗。诊断为臀骶部感染手术术后瘢痕畸形。
采用经皮针刺筋膜切开术和脂肪填充对患者进行美学矫正，手术方法如下：
①手术策略：采用分阶段手术治疗，利用“经皮针刺筋膜切开术”和脂肪填充，“点状穿刺剥离”松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，小空间撑开皮下组织操作平面，松解瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连，创建若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，搭建适合脂肪移植组织成活带有小洞或缺口的移植受区架构，配合脂肪移植注射填充，松解瘢痕的同时纠正凹陷性瘢痕的容量缺失，矫正增生性瘢痕的成纤维细胞过度增生、胶原沉积。
②手术计划：第一阶段的目的是矫正臀区碟状凹陷性瘢痕，利用颗粒脂肪填充，修补臀区皮下组织缺损及其区域的低陷。第一阶段计划自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术，于年9月27日手术，臀区脂肪注射量为ml，其中双侧臀部各移植脂肪ml。第二阶段的目的是矫正臀区线状增生性瘢痕，消除瘢痕组织高于周围正常皮肤形成的牵拉挛缩、局部增厚肥大，使皮肤恢复平整，与周围组织具有相似的质地和一致性。第二阶段计划自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术，臀区脂肪注射量为ml，其中双侧臀部各移植脂肪ml。于年6月24日手术，采用臀区脂肪移植填充联合吸脂术，行皮下移植-臀大肌阔筋膜张肌浅层脂肪移植，改善臀区扁平，提升臀区凸度，对双侧大腿、髂腰、上臂、腰腹、后背、小腿进行相邻部位美学一体化设计，完成腰臀腿联合塑形，整体体型协调美学目标。
③手术操作：术前画线标记瘢痕治疗靶区和臀畸形部位；患者取站立位，标记预吸脂的范围。术前给予局麻+静脉强化麻醉镇静镇痛，采用肿胀注射麻醉法。在标记区沿皮纹方向切开约0.4cm切口，注入肿胀液于皮下脂肪层，浸润30min。脂肪移植供区以大腿为主，采用低压（15～30kPa）取脂技术，采用20ml/50ml规格注射器，连接2.5mm/3.0mm口径、多侧孔、钝头取脂针，连接负压吸引装置抽吸脂肪组织；在获取小颗粒脂肪和非结构性脂肪时，宜采用直径≤3mm、侧孔0.8～1.6mm的多侧孔、钝头取脂针获取脂肪。借助辅助器械“一种脂肪移植手术用注射器负压恒定固定片”[7]，实现用20ml注射器稳定保障在脂肪颗粒成活率最高的5ml负压下完成取脂手术。取脂量取决于臀骶部感染手术术后瘢痕的大小、数量和严重程度，结合脂肪移植丰臀术美学需求确定。大腿取脂操作完成后，负压抽吸适量脂肪，雕塑形体轮廓，目标部位包括上臂、髂腰、腰腹、后背、小腿。脂肪组织颗粒获取后，采用静置沉淀法，将装有颗粒脂肪组织的注射器置于试管架上进行静置，加入适量生理盐水或林格液冲洗后静置沉淀30～60min，待混合物分层后，去除上层脂滴及下层液体，将中层的脂肪收集备用。此过程尽量缩短脂肪组织的离体时间，脂肪组织离体应迅速放入4℃环境中无菌低温保存，降低组织代谢，缓减缺血缺氧导致的细胞损伤；全封闭制备并存储脂肪。受术者取俯卧位进行脂肪移植。髋部弯曲，臀区呈“折叠刀”样弯曲位置。移植前，对移植受区瘢痕皮下粘连部位进行预处理。使用5ml注射器空针管，搭配14g锐针作为切开工具，远端开始，向近端用针头的尖部刺入皮肤，“点状穿刺剥离”松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，小空间撑开皮下组织操作平面，释放瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连。利用“经皮针刺筋膜切开术”在瘢痕组织移植受区皮下层创建若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，搭建脂肪移植受区皮下层有氧空间架构，重建组织腔隙，确保单次脂肪移植输注的微粒圆球半径＜2mm（1mm≤r≤2mm），实现移植脂肪组织与瘢痕组织移植受区空间的接触表面积的最大化，为移植区建立良好血运空间打下基础。以无菌纱布压迫止血。移植时，臀区脂肪注射入路采用臀间沟-腰骶结合部入路，顺着臀大肌平行于肌肉的角度入路，从操作安全性出发，入路角度应＜30°，可降低血管损伤的概率。在臀区脂肪注射操作时的重要动作要领是使用连续的动作，多次重复注射。注射深度和层次：臀区脂肪注射层次仅限皮下层，适量均匀注射，严禁臀区深层及肌肉内注射。考虑东方女性对臀区形态美的追求，且单纯的皮下脂肪层和肌膜浅层的填充量就足以达到求美者的目标，因此临床中常行皮下层的脂肪填充。另外，结合臀区皮下韧带结构（皮肤坐骨韧带、皮肤骶骨韧带）的解剖，臀区中外区皮下层注射相对安全。注射完成后轻柔按摩，使脂肪均匀分布。缝合切口，并在术后使用加压服，术后第3天逐渐恢复正常活动。
临床结果
第一阶段自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术后，臀区脂肪注射量为ml，其中双侧臀部各移植脂肪ml，无严重不良反应发生。术后7d～21个月随访期间，脂肪来源干细胞的再生效应逐渐显现，臀区碟状凹陷性瘢痕改善，臀区皮下组织缺损及其区域的低陷恢复正常，臀区轮廓外形恢复正常，臀区皮肤平整度提升。第二阶段自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术后，臀区脂肪注射量为ml，其中双侧臀部各移植脂肪ml，无严重不良反应发生。术后7d～21个月随访期间，臀区线状增生性瘢痕改善，皮肤恢复平整度、柔软度、弹性进一步增强；臀型整体凸度提升，外观圆润丰满，腰臀比达到美学要求，腰臀腿美学轮廓线自然过渡衔接，臀区轮廓与整体形体轮廓协调美观。
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