坐骨神经痛
▍概述
坐骨神经痛是指坐骨神经通路受到炎性刺激或软组织结节压迫引起的疼痛，可分为原发性和继发性两种。原发性者多由感染、寒冷等诱因引起；继发性者主要与相邻组织病变，腰椎间盘突出物、梨状肌压迫等因素有关。
同时在治疗学方面，按坐骨神经行程可分为三种类型：
1.根性坐骨神经痛主要是指坐骨神经根离开硬膜囊，到穿出椎间孔外口这段距离而出现的疼痛。
2.丛性坐骨神经痛是指坐骨神经离开椎间孔以后，到穿出坐骨大孔之间所发生的疼痛。此段神经主要由L4-5神经前支、S1及S2脊神经前支一部分构成。
3.干性坐骨神经痛主要是指坐骨神经穿出坐骨大孔，到膝关节后菱形窝中段，分为胫后神经和腓总神经分叉处所发生的疼痛。
本节所叙述的坐骨神经痛主要是指丛性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。
▍局部解剖
髂后上棘与坐骨结节连线的中上1/3交点，坐骨结节与股骨大转子连线的中点，股骨两髁之间的中点，此三点连线即为坐骨神经在臀部区和股后区行经的体表定位。
坐骨神经是全身最大的神经，由L4-5和S1-3组成，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，股方肌浅面，经坐骨结节与股骨大转子之间至大腿后面，在股二头肌深面下行至腘窝。髂后上棘与尾骨尖连线中点，然后再与大转子连线中点，为坐骨神经干出口处。
坐骨神经解剖图
▍病因病理
坐骨神经痛可分为原发性和继发性。原发性多见于坐骨神经的间质性神经炎。继发性常见于坐骨神经干损伤和间接的坐骨神经受挤压(如椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨性椎管或神经根管狭窄等)。
引起根性坐骨神经痛的病因常见于腰椎间盘突出症、侧隐窝狭窄症、黄韧带肥厚症、椎间孔炎性脂肪卡压症、椎间孔纤维隔挛缩症、椎间小关节错位症等。
引起丛性坐骨神经痛的病因主要见于盆腔的炎症、产后盆腔综合征、骶髂筋膜挛缩症等。
引起干性坐骨神经痛的主要因素有梨状肌综合征、坐骨结节滑囊炎、大腿后筋膜挛缩症、腘窝上段的囊肿等。
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▍临床表现与诊断
1.常见于中老年，无明显外伤史，个别患者受寒后发病。
2.疼痛往往自腰部开始，向下蔓延，可以突发，也可渐发，可以持续，也可间断。臀部局部压痛(即环跳穴)明显，可沿坐骨神经走向放射至足部。
多数患者的疼痛一般不超过膝关节，少数患者疼痛可放射到小腿外侧和足部，坐时患侧臀部不敢坐椅，站立时身体向健侧倾斜。
不难与一般的腰背痛或引起下肢疼痛的其他疾病相鉴别。根据疼痛的部位和传导方向，有加剧疼痛的因素，减痛姿势，压痛点及牵引痛，跟腱反射改变等。
3.三指动静触诊丛性坐骨神经痛有骶髂筋膜区软组织结节、骶髂关节半错位，坐骨神经出口处梨状肌压痛，坐骨结节肿大压痛，腘绳肌群筋膜增厚、紧张压痛，或腘窝上方囊性结节。
4.直腿抬高试验和加强试验阳性，后期可见患侧肌萎缩。
5.依据神经系统检查及X线检查，X线片可出现骨盆倾斜偏歪、骶髂关节半错位或尾椎偏歪。
▍治则治法
松解结节，筋骨并重，活血通络，化瘀止痛。
▍治疗步骤
1.松解液配方麝香针2ml、维生素B12注射液μg、利多卡因针3ml备用。
2.针具扁圆刃水针刀或扁圆刃巨型筋骨针。
3.针法旋转分离法和筋膜弹拨分离法。
4.体位俯卧位。
5.操作规程按“一明二严三选择”规程，令患者俯卧位，按三针法定位，皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，具体操作如下：
a针：在坐骨神经出口处，梨状肌中下点，取扁圆刃水针刀快速进针达筋膜层，松解筋膜结节3针，然后进入坐骨神经出口，旋转分离松解3~6针，针下有松动感，回抽无血，注射松解液2ml，快速出针，贴创可贴。
b针：在腘绳肌群筋膜中点(相当于殷门穴)，快速纵行进针，达腘绳肌筋膜间隙中点，应用筋膜弹拨分离3~6针，回抽无血，注药1ml，快速出针，贴创可贴。注意不提插，不横切。
c针：在菱形窝中点(相当于委中穴)，纵行进针达筋膜层，弹拨分离3~6针，回抽无血，注药1ml，快速出针，贴创可贴。注意不提插，不横切。
每周2次，3~5次为1个疗程
坐骨神经痛入路图
对于病程长者，水针刀骶后孔松解分离术，注射中浓度三氧10ml左右，患侧给予手法按摩，每次10~15分钟，每日1~2次，10次为1个疗程。
▍中药方剂
以活血祛瘀，通络止痛为治法，方选活血通络汤加减：
当归10g，赤芍10g，桃仁10g，红花9g，姜黄10g，制乳香10g，制没药10g，怀牛膝15g，云苓15g，薏苡仁30g，伸筋草15g，丝瓜络30g，甘草6g，水煎服，日一剂。
▍注意事项
1.术前中药热敷或蜡疗，术后中频治疗，每日1次，每次10~30分钟。
2.在坐骨神经出口处进针时，应用旋转分离法不宜过多提插，防止损伤神经。
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