腰椎间盘突出症是种常见疾病，临床表现主要有腿部疼痛、无力或瘫痪。多数椎间盘突出症的预后较为良好，因而一般推荐患者先采用非手术治疗。
当保守治疗6周以上，疼痛依旧明显；运动功能障碍严重或渐进性加重；或者出现直肠/膀胱功能障碍时，才采用手术治疗。
最近，托马斯·杰斐逊大学的Millhouse博士等人在ClinSpineSurg杂志上回顾了微创椎间盘切除术治疗腰椎间盘旁中央型突出的手术方式及手术前后的处理。
适应证1.影像学检查横断面上有腰椎间盘突出伴神经根压迫，并有相一致的神经症状；
2.腿部疼痛6周以上，保守治疗（口服类固醇、NSAIDs、理疗、硬膜下注射等）无效者；
3.存在严重或渐进性的运动功能障碍者；
4.存在马尾神经受压征象（感觉减退、麻木区域呈鞍状分布；排尿不畅、膀胱充盈性尿失禁及无法自主控制直肠膀胱功能等）者；
注意：
一般的腰椎间盘突出都无明显症状。因此在手术前必须结合体格检查及影像学发现，从而明确这一系列症状是否由腰椎间盘突出所致。
一般可建议患者先采取保守治疗，保守治疗无效者再进行手术治疗。但是出现马尾神经压迫、神经损伤症状加重或顽固性疼痛者需立即手术。
其他疾病也可能出现类似的临床表现，因此，遇到如腓骨头周围神经压迫、梨状肌压迫坐骨神经等疾病时，需额外慎重考虑。
禁忌证1.糖尿病、维生素B缺乏症及化疗等所致的神经病变
2.其他全身性疾病：如多发性硬化、Guillain-Barre氏病及西尼罗病毒出血热等
术前准备1.手术设备
开放式Jackson手术台架或Willson、Andrews手术架；术中平片/透视设备；手术放大镜或显微镜；微创手术器械；高速磨钻。
2.体位
患者俯卧于手术台上，屈髋屈膝后用吊带固定；腰椎稍过伸以扩大椎间隙，用软垫保护所有骨性突起；屈肘约80°，肩关节内收、内旋，（如图1）。
作者偏好使用Jackson手术台架，也可用Andrews台架代替。
图1手术前患者体位
摆好体位后，依据体表标志初步确定皮肤切口范围，后在侧位透视下确认。切口应以头侧椎体棘突下方为中心。消毒手术区域、备皮，肥胖患者可能需要再次在透视下确认手术区域。
手术技巧1.术中最好能使用专用设备预防深静脉血栓栓塞，手术使用全身麻醉，术前常规应用抗生素预防感染。
2.切口及显露
用麻药浸润脊柱旁肌肉，进行局部神经阻滞。
再用10号刀片做3cm正中切口，采取侧后入路，用电刀切除皮下组织，沿正中线切开筋膜，但是需保留少量袖状筋膜以便缝合。
术中需保护棘间韧带，同时用Bovie及Cobb剥离器来显露头端椎体的下椎板及尾端椎体的上椎板。
显露完成后，可插入小型自固定拉钩，也可在关节突上方置一Taylor脊柱牵开器代替（如图2）。
图2手术部位显露，可见上椎板尾侧、下椎板头侧及韧带附着
3.暴露椎间盘
若手术节段位于L5/S1，且此处间隙够宽，则无需另外扩大手术区域。若其他节段的腰椎间盘突出，则用高速磨钻在头侧椎板处开一小窗，再用2号刮匙在尾侧椎板底板处或沿正中线将黄韧带刮开，再用椎板咬骨钳清除黄韧带。
若有需要，可用椎板咬骨钳在尾侧椎体侧突处向尾侧椎弓根内侧面减压。之后便可用神经向拉钩、4号双头剥离刀及Woodson剥离器触及弓根，成功辨认尾侧椎弓根后，神经根便容易辨认了。
通常用Woodson剥离器触及椎弓根，再将其内旋°，轻轻分开神经根，在去除椎间盘碎片时，可用神经拉钩将神经根及硬脊膜向内侧牵引。（图3）
图3将神经根及硬脊膜拉至内侧，可见在外侧的突出物
4.切除椎间盘
前面几步过后，应该可见到突出的椎间盘。用电刀烧灼硬膜下血管后将该部分去除。如果有部分纤维环粘连在突出物上方，可一并将其切除。用垂体咬骨钳清除突出物后冲洗椎间盘处的空隙，去除松脱的椎间盘碎片。椎间盘切除完成后，若探针能垂直穿过硬脊膜后从椎间孔穿出，则说明神经根压迫已经解除。
5.缝合
手术创口已充分冲洗，需用止血药控制出血。采用多层缝合，无菌敷料覆盖。
并发症1.硬脊膜撕裂（脑脊液漏）：发生率2%~4%，不影响手术效果，但需根据硬膜撕裂的大小决定是否应该修复硬膜，且应相应调整术后处理。
2.神经根损伤：包括永久性肌无力及慢性感觉减退。
3.感染：发生率约1%，且多为浅层感染。
4.椎间盘再次突出，且有临床症状：发生率约2%~12%。据运动员数据估计，8年内有9%左右需再次手术。
5.术后原有症状仍然持续存在或渐进性加重。
6.其他内科并发症。
注意事项1.术前需准确定位手术节段，以免术中出现错误。
2.合并髓核突出或其他椎管病变、椎管狭窄、椎间孔狭窄或关节突肥大者，需进行正式的椎板开窗及侧突减压术。
3.在进行L5、S1段手术时，常可见S2神经根出现在S1神经根的背面内侧，用好椎弓根这一骨性标志，不要把S2神经根误认为S1神经根。
4.上文所述的手术方式是对于椎间盘中央旁突出而言，当椎间盘在外侧突出时，需使用Willtse入路，当椎间盘中央突出较大时，可能需要切除部分中央的结构（如图4）。
图4椎体各部分结构解剖示意图，图B、C列明椎体各区域的划分
5.在使用手术台架将腰椎过伸时，一定要认识到此举会将椎间孔稍微扩大。这样会使手术更易进行，但当患者术后恢复直立位时，椎间孔会变得比在术中看到的要窄。因此，术中能顺利穿过探针并不代表减压取得完美的效果。
6.以往注射糖皮质激素的患者硬膜有可能变得特别薄且容易撕裂，而且硬脊膜常会粘连在椎板下表面，因而在切开韧带的上部时需特别留意。最好能配备在微创手术下进行硬膜修复的手术器具。
术后处理手术当天即可出院。作者往往建议患者尽早出院，以增加活动。
术后3~4月内不得提重物，禁止从事对抗性运动。
原文：MicrodiscectomyforaParacentralLumbarHerniatedDisk.
来源：ClinSpineSurg.Feb;29(1):17-20
编辑：刘芳
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