您当前位置：梨状肌综合征 >> 梨状肌常识

针刀医学原理第三章闭合性手术的理论

第三章闭合性手术的理论

关于闭合性手术理论共有八个方面的内容，这八个方面的研究成功使闭合性手术成为可以操作的技术。过去国内外诸多医家试图找出一种创伤少、痛苦少、疗效好的闭合性手术方法，如内镜外科学、注射外科学、钥匙孔外科学等，这些外科学都无法代替现代的外科手术，疗效不能令人满意，究其原因主要是因为这些外科学是建立在开放性手术的基础理论之上，没有建立起闭合性手术的基础理论。目前开放性外科手术英文是Operation，即“打开”之意，可见做手术就必须打开，同时手术时术野越清楚越好。

开放性手术有着自己完整的基础理论和操作技术，闭合性手术以这些技术和理论作为基础是不能实现的。闭合性手术必须建立适合自己的操作技术和基础理论，只有这样，闭合性手术才能成为可操作的技术而应用于临床。这些基本技术和基本理论的建立，也是闭合性手术广泛应用于各类疾病的基本条件。闭合性手术的实施，最重要的是掌握与之相适应的基本操作技术和基本理论。针刀医学关于闭合性手术的理论有八个方面，即微观解剖学、立体解剖学、动态解剖学、体表定位学、闭合性手术的进针刀方法、闭合性手术的手术入路、闭合性手术的手术方法及适合于闭合性手术的工具——针刀。

第一节微观解剖学

由于闭合性手术是在盲视下进行的，开放性手术是在直视下进行的，因此闭合性手术比开放性手术要求更高。闭合性手术首先要求精细入微的解剖学知识。微观解剖学就是指人体组织结构中那些精细入微的部分，闭合性手术需要精确施术的对准病变组织，尽量减少对健康组织的损伤，最好是能做到不损伤。因此，不建立起微观解剖学，闭合性手术是不可想象的。微观解剖学是解剖学的一个新学科，微观解剖学有全身性的和局部性的微观解剖结构，下面简要论述。

一、肌肉的精细解剖、肌腱膜和肌间膜

针刀医学是一种精密的体外操作微创手术方法，为了保证手术顺利进行，减少组织损伤，我们必须掌握全身肌肉、尤其是肌肉起止点的精细解剖，才能做到心中有数，手下有数。

肌腱膜、肌间膜遍布全身，几乎所有肌肉的表面均有这两种微细结构。在尸体上进行解剖时，这两种微细解剖结构几乎找不到，但在活体健康人身上，肌肉表面都有完整的肌腱膜，肌肉之间都有肌间膜。肌腱膜是一个半透明的薄膜，其厚度在0.03mm～0.08mm之间,肌间膜是两块肌肉之间极薄的有相当弹性的半透明的膜状结构，其厚度在0.01mm～0.03mm之间。

肌腱膜包裹在肌肉的外面，非常光滑，并能产生少量的滑液，对肌肉的相对运动及减少和周围组织的摩擦，都有重要的意义。肌间膜的两端附着在两块肌肉表面的腱膜上，亦可产生少量的滑液，对减少两块肌肉在相对运动时的摩擦，也很有作用，另外，对相邻两块肌肉还有分隔作用。

肌腱膜在本书中的含义，与原来解剖术语中的腱膜有一定的差异，过去对筋膜、腱膜、肌腱膜往往混淆起来，实际上这三个术语指的是人体上的三种相近而结构和功能又完全不一样的组织结构。筋膜是指生长于两块肌肉之间的由扁薄的肌腱延伸出来的，或是处于两层肌肉之间的片状、桶状、半桶状，或是包绕于皮下及其他组织外侧面的坚韧而厚的膜状结构，如腹外侧筋膜（两块肌肉之间的筋膜）、胸腰筋膜（两层肌肉之间的筋膜）、小腿筋膜（桶状筋膜，又称肌间隔）、帽状筋膜（包绕于皮下的筋膜）等等。筋膜外侧面和深面都比较光滑，是一种韧性很大且有很大弹性的结缔组织，内含一些纤维组织和脂肪组织，它的主要功能是对抗人体运动时的各种拉力、张力，保护骨骼肌的正常运动。腱膜是一种细长的呈锥形或楔形的肌腱延伸出来的较薄的（一般比筋膜厚一些）膜状结构，似可称为膜状肌腱，它不象筋膜那样阔大，且仅限于肌腱两端，不在肌腱两端而称为腱膜者实际上是筋膜而不是腱膜，腱膜也有很大弹性和韧性，周围比较光滑。腱膜的主要功能是缓冲肌肉强烈收缩时的牵拉，或肌肉借腱膜与其他组织结构相连接。肌腱膜是与筋膜和腱膜完全不同的极薄的膜状组织，一般厚度只相当于腱膜和筋膜厚度的十分之一～二十分之一，它都附着于肌纤维的周围，本身光滑且能够产生少量滑液。肌腱膜的主要功能是减少肌肉在体内与其他组织作相对运动时的摩擦，分膈肌纤维各自成束，使肌肉能够独立的自由运动。肌间膜是附着于肌腱膜之间更为菲薄的富有弹性的膜状的微细结构，它的主要功用是分膈肌肉，并能横向连接两块肌肉，亦能产生少量滑液以利相对运动。

肌腱膜和肌间膜是极微小的膜状结构，有极敏感、极微细的末梢神经血管束穿行其间。它们在受到损伤后，对整个人体来说是无关紧要，甚至是可以忽略的损伤，但是会产生明显的疼痛感觉。

肌腱膜和肌间膜还有另外一个重要的生理特征，就是容易被吸收也容易生成，当它们被损害到无法修复的时候，就会被人体当作异物吸收，而缺损的肌腱膜和肌间膜很快就会生长出新的肌腱膜和肌间膜，使缺损部位恢复如旧，这一生理特征对于进行闭合性针刀手术治疗因肌腱膜和肌间膜病变而引起的颈、肩、腰、腿疼极有意义。

肌腱膜和肌间膜这一微细解剖结构，对于开放性手术而言，在切开肌肉时，几乎是可以忽略的微细结构，对手术进程和临床治疗都无特殊的价值，但它们对闭合性手术具有十分重要的意义。下面分别叙述部分肌腱膜和肌间膜在人体内的分布情况、解剖位置、生理病理特征。

1．头面部肌肉的肌腱膜和肌间膜

帽状肌腱膜,覆盖颅顶的中部（），为一坚韧的纤维组织板，与头部皮肤紧密结合为一层，膜的两侧部分为耳上肌及耳前肌的起点，并有部分纤维移行于颞筋膜。它在帽状筋膜的深面，通过帽状筋膜与头部皮肤紧密结合在一起（），它是人体一个特殊的肌腱膜。帽状肌腱膜的深面，有帽状肌腱膜下疏松结缔组织，帽状肌腱膜通过帽状肌腱膜下疏松结缔组织与颅骨外膜相邻，头顶部皮肤的小幅度活动，就是通过帽状肌腱膜和颅骨外膜的相对移动，和帽状肌腱膜与耳上肌和耳前肌的起点部分相对移动实现的，帽状肌腱膜可以产生少量的滑液，以利于它们之间的相对移动。

帽状肌腱膜和颅骨外膜之间没有肌间膜相连，耳上肌和耳前肌起始处则有少量的肌间膜，它不象四肢和躯干肌肉之间的肌间膜那样长且多，也很少受到单独性的损伤。

头顶部肌肉的肌腱膜和肌间膜：

枕额肌肌腹分为两部分，后部叫枕腹，前部叫额腹，两肌腹之间连以帽状腱膜。枕腹位于两侧枕部的皮下，为一长方形的扁肌，较额腹弱小，起自上项线的外侧部和乳突部的上面，肌纤维斜向外上方，移行于帽状腱膜的后缘，此肌向后牵引帽状腱膜，和帽状腱膜与额腹共同作用时，使眼裂开大，枕腹受面神经的耳后支支配（图1-3-1）；额腹居额部皮下，宽阔而菲薄，较枕腹发达，起自帽状肌腱膜，肌纤维向前下方，止于眉部皮肤，并和眼轮匝肌相互交错，其深面的筋膜，止于眶缘的上部，该肌内侧的肌纤维下部与对侧者相互毗邻上部稍分开，此肌两侧共同作用时向前牵拉帽状肌腱膜，使头皮向前，并使额部产生额纹，上提眉部及眼睑，使眼睁开，所以该肌是眼轮匝肌的拮抗肌，额腹受面神经颞支支配（）。枕额肌的枕腹和额腹外侧面都覆盖肌腱膜，但额腹的下部没有肌腱膜，和额筋膜相联，枕腹和额腹的深面也被肌腱膜包绕，此两肌腹的深面肌腱膜和颅骨外膜相邻，在枕腹和额腹进行收缩运动时，和颅骨外膜产生相对运动。

颞顶肌为一块发育不恒定的薄肌片，介于枕额肌额腹与耳前肌和耳上肌之间，起自耳上肌部位，止于帽状筋膜。此肌没有固定的肌腱膜和肌间膜，它的外侧面与筋膜和皮肤相联，活动度极小，它在进行收缩运动时，主要靠自身的弹性牵动皮肤运动。

项横肌位于皮下，是一对小肌，但常不存在，起自枕外隆凸，肌纤维沿上项线向外，其纤维与胸锁乳突肌抵止腱交错后，止于乳突。此肌收缩时紧张枕部的筋膜和皮肤，此肌没有肌腱膜和肌间膜。

外耳肌由三块肌肉组成，即耳上肌、耳前肌、耳后肌，它们都没有完整的肌腱膜和肌间膜。

眼周围肌：眼轮匝肌围绕眼裂周围的皮下，为椭圆形扁肌，深面紧贴眶部骨膜及睑筋膜的浅面，分眶部、睑部和泪部，该肌受面神经的颞支和颧支支配，该肌的肌腱膜零散而分割，但有少量的肌间膜和眶部骨膜相邻（）。

皱眉肌位于眼轮匝肌眶部，及枕额肌额腹的深面，两侧眉弓之间，起自额骨鼻部，肌纤维斜向外上，终于眉部皮肤，此肌收缩时牵眉向内下，使鼻根部皮肤产生纵沟，出现皱眉的表情，皱眉肌受面神经颞支的支配，该肌在和枕额肌额腹的相邻的外侧表面有肌腱膜和肌间膜，其余部位没有肌腱膜和肌间膜（）。

降眉肌为枕额肌额腹的延续部分，起自鼻根部，向上终于眉间部皮肤，牵引眉间部皮肤向下，使鼻根部的皮肤产生横纹，此肌的外侧面没有肌腱膜和肌间膜，其深面有肌腱膜与眶部的骨膜相邻，且有肌间膜附着于肌腱膜和骨膜之间（图1-3-4）。

鼻肌：分为三个小肌，但很不发达，即横部、翼部和降鼻中膈肌，均由面神经颊支支配，此肌大部分部位没有肌腱膜，更无肌间膜（图1-3-4）。

口周围肌：分为浅、中、深三层。由于人类语言机能的极度复杂，口周围肌在结构上高度分化，形成一复杂的肌群，其中只有口轮匝肌是环行的，其余肌肉皆呈放射状排列，这些肌肉都受面神经的颊支和下颌支支配，其浅层包括口轮匝肌、提上唇肌、颧小肌、颧大肌、笑肌、降口角肌；中层包括提口角肌、降下唇肌；深层包括切牙肌、颏肌、颊肌。口周围肌这一复杂肌群相互重叠交叉，凡是两肌肉之间有相对运动的部位都有肌腱膜和肌间膜，其余部位有的和皮肤相联，有的和韧带相联，有的和筋膜相联，还有的和牙龈相联，都没有肌腱膜和肌间膜(图1-3-5)。

咀嚼肌群：狭义的咀嚼肌共有四对，强而有力，作用于下颌关节，其排列与下颌关节的运动特点相适应，在发生演化上，均起源于第一鳃弓，神经均由三叉神经运动纤维支配，按其位置分为浅层和深层，浅层包括颞肌、咬肌；深层包括翼内肌和翼外肌。

咀嚼肌群由于其活动非常频繁且强而有力，除肌肉的附着点、浅层的外侧面、深层的内侧面和骨、皮肤及粘膜相邻部位外，均有厚而强韧的肌腱膜包绕，也有肌间膜生于其间。（图1-3-6、7）

2.颈部肌肉的肌腱膜和肌间膜

颈浅肌：主要是颈阔肌，位于颈前外侧部，直接位于皮下，和皮肤密切结合，属于皮肌范畴，呈一菲薄宽阔的长方形肌。皮肌在其他哺乳动物很发达，可遍及整个躯干，但人类仅有数处存在。颈阔肌下缘起自胸大肌和三角肌筋膜，肌纤维斜向上内方，越过锁骨和下颅骨至面部，前部肌纤维止于下颌骨的下颌底和口角，其最前部的肌纤维左右相互交错，后部肌纤维移行于腮腺咬肌筋膜和部分面部肌肉表面。此部叫颈阔肌面部。此肌收缩时，可牵引口角向外。颈阔肌受面神经颈支支配。（图1-3-8）

颈阔肌的外侧面和皮肤紧密结合，故无肌腱膜和肌间膜，其深面与颈部的前侧和外侧部位有肌腱膜和颈部诸肌的肌腱膜相邻，在颈阔肌进行收缩运动和横向运动时，并有肌间膜和颈部诸肌的肌腱膜相连。

颈外侧肌：主要就是胸锁乳突肌，位于颈部两侧皮下，颈阔肌的深面，为一强有力的肌肉。在许多哺乳动物为两个独立的肌肉，即胸乳突肌和锁乳突肌。在人类这两个肌肉合成一个肌肉，总称为胸锁乳突肌。在起源上与斜方肌有密切关系。起点有二:一部分以短腱起自胸骨柄前面，称胸骨头；一部分起自锁骨的胸骨端，称锁骨头。锁骨骨折时，其内侧断端即被锁骨头牵引向上。二头向上汇合为一个肌腹，在两头与锁骨之间，形成一小三角形间隙，叫胸锁乳突肌三角，又叫锁骨小窝。肌的深侧有颈总动脉通过。肌纤维向上后方，止于乳突外侧面及上项线的外侧部。此肌主要维持头的正常端正姿势，一侧收缩时，使头向同侧倾斜，面向对侧旋仰；两侧同时收缩时，由于其抵止点位于寰枕关节额状轴之后，故使头后仰。若一侧发生病变，使该肌挛缩时，则引起病理性斜颈。胸锁乳突肌受副神经支配，此外还有第2(有时还有第3)颈神经前支的分支支配，其中颈神经分支，一般认为是本体感觉神经分支（图1-3-9、10）。

颈外侧肌的主要肌肉胸锁乳突肌除了要做收缩运动外，在头部后仰时，还要做小幅度的滑动位移，故整个肌肉除两端附着点外，被滑利的肌腱膜所包绕，但没有肌间膜。

颈前肌：包括舌骨下肌和舌骨上肌群。舌骨下肌位于颈正中线的两侧，延续于胸骨与舌骨之间，在喉、气管和甲状腺的浅面。分为两层：第一层自外向内，为肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌；第二层自下而上，为胸骨甲状肌和甲状舌骨肌（图1-3-9、10）。肩胛舌骨肌位于颈前面，颈阔肌的深侧，胸骨舌骨肌的外侧，大部分被胸锁乳突肌所遮盖，为细而长的带形肌，被中间腱分为上腹和下腹。下腹起自肩胛骨上缘和肩胛横韧带，肌纤维斜向内上方，于胸锁乳突肌的深侧，在环状软骨平面以下移行于中间腱。该腱借颈固有筋膜中层向下连于锁骨。上腹自中间腱斜向内上方，与胸骨舌骨肌并列，并在其外侧止于舌骨体外侧部的下缘。肩胛舌骨肌受舌下神经的分支支配；胸骨舌骨肌位于颈前面正中线的两侧，肩胛舌骨肌的内侧，为窄带状的肌肉，起自胸锁关节囊的后面，胸骨柄和锁骨胸骨端的后面，肌纤维在正中线两侧垂直上行，止于舌骨体内侧部的下缘。胸骨舌骨肌受舌下神经的分支支配；胸骨甲状肌位于胸骨舌骨肌的深侧，也是长带状肌肉，上狭下宽，较胸骨舌骨肌短而宽，紧贴于甲状腺的浅面，在胸骨舌骨肌的深侧。下端起自胸骨柄的后面及第一肋软骨，肌纤维斜向上外，止于甲状软骨斜线。胸骨甲状肌受舌下神经的分支支配；甲状舌骨肌为短小的长方肌，是胸骨甲状肌向上的延续部分，同样也被胸骨舌骨肌遮盖，起自甲状软骨斜线，肌纤维斜向外上方，止于舌骨体外侧部及舌骨大角。甲状舌骨肌受舌下神经分支支配。

颈前肌肌群肌腱膜并不健全，除了其附着点外，在与并列肌肉之间，也没有完整的肌腱膜，其余的地方都有肌腱膜，但是它们之间有丰富的肌间膜，肌间膜互相牵扯，而和相应的肌腱膜相连，当它们受到各种损伤以后，引起肌腱膜挛缩，头部俯仰运动和旋转运动将受到限制。

颈深肌：分为内侧群和外侧群（图1-3-11）。内侧群位于脊柱前面，也称椎前肌，位于脊柱前面正中线的两侧，共有四块，其中头前直肌和头外侧直肌尚保持着原始肌节的遗迹。颈长肌位于脊柱颈部和上三个胸椎体的前面，延伸于寰椎前结节及第3胸椎体之间，被咽和食管所遮盖。分为下内侧和上外侧两部，两部相互掩盖。下内侧部起自上位三个胸椎体及下位三个颈椎体，止于上位颈椎体(第2～4)及下位颈椎横突(第5～7)的前结节。上外侧部起自下位颈椎横突(第3～6)的前结节，止于寰椎前结节。此肌双侧收缩时，使颈前屈；单侧收缩时，使颈侧屈。颈长肌受颈神经前支(C3～C6)支配；头长肌居颈长肌的上方，遮盖颈长肌的上部。起自第3～6颈椎横突的前结节，肌纤维斜向内上方，止于枕骨底部的下面(咽结节后侧的部分)。两侧同时收缩时，使头前屈；单侧收缩时，使头向同侧屈。头长肌受颈神经的分支(C1～C６)支配；头前直肌位于寰枕关节的前方，其内侧部分被头长肌掩盖，为短小的肌肉，与横突间肌同源。起自寰椎横突根部，肌纤维斜向上方，在头长肌止点后方，止于枕骨底部的下面(枕骨大孔前方)。此肌受颈神经的分支(C1～C6)支配；头外侧直肌位于头前直肌的外侧，也是短肌，起自寰椎横突，止于枕骨外侧部的下面，使头侧倾。此肌受颈神经（C1～C6）的分支支配。外侧肌群位于脊柱颈部的两侧，包括三个斜角肌：即前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌，这些肌肉可认为是肋间肌在颈区的延续部分，这三个肌肉共同形成一个不完整的圆锥面，遮盖着胸廓上口的外半部。前斜角肌位于胸锁乳突肌的深面，部分位于颈外侧三角内。起自3～6颈椎横突的前结节，肌纤维斜向外下方，止于第一肋骨上面的斜角肌结节。由颈神经前支(C5～C7)支配。中斜角肌位于前斜角肌的后方，起自第2至第6颈椎横突的后结节，肌纤维斜向外下方，止于第一肋骨上面，锁骨下动脉沟以后的部分。由颈神经前支(Ｃ2～Ｃ8)支配。后斜角肌居中斜角肌的后方，可认为是中斜角肌的一部分。起自下3个颈椎(5～7颈椎)横突的后结节，肌纤维斜向外下方，止于第2肋骨的外侧面中部的粗隆。由颈神经前支(C5～C6)支配。当颈椎被固定时，上述三个肌肉可上提肋骨，使胸廓变大，协助吸气，故属于深吸气肌；当肋骨被固定时，可使颈向前倾；单侧收缩时，使颈向同侧屈，并微转向对侧。

颈深肌的内侧肌群由于深在而短小，和外围的软组织产生相对运动少，所以没有完整的肌腱膜，更无肌间膜。颈深肌的外侧肌群的外侧面与颈外侧肌的深面相邻，在颈部进行屈伸运动时颈深肌外侧肌群之间也产生相对运动，与颈外侧肌的深面产生相对运动的幅度更大一些，所以颈深肌的外侧肌群除了在其附着点处及与筋膜相连的地方没有肌腱膜之外，其余部位都被肌腱膜包绕，而且还有大量的肌间膜纵横于其间。

3．背项部和胸部肌肉的肌腱膜和肌间膜

背肌和项肌在来源和结构上均较复杂，按其位置可分三层，即背浅层肌、背中层肌及背深层肌。背浅层肌和背中层肌均是由他处转移而来，如斜方肌来自鳃弓，背阔肌来源于肌节腹侧部。背深层肌是背部固有肌，由浅而深可分为四层、按肌的长短又可分为二类，均由脊神经后支支配。

背浅层肌分为两层（图1-3-12），均作用于上肢带骨及自由上肢骨。第一层有斜方肌和背阔肌，第二层有肩胛提肌和菱形肌。斜方肌位于项部和背上部皮下，为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧的斜方肌合在一起，形如斜方形，故名。自上而下，肌纤维以腱膜起自上项线内1/3部、枕外隆凸、项韧带全长、第7颈椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部肌纤维斜向下外方，止于锁骨外1/3部的后缘及其附近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内侧缘和肩胛冈上缘的外侧部。下部肌纤维斜向上外方，止于肩胛冈下缘的内侧部。肌的上部收缩时可上提肩胛骨的外侧面，使肩胛骨向外上方旋动(即肩胛骨下角向外旋转)，因而帮助上肢上举。下部则下降肩胛骨内侧半，斜方肌全部纤维收缩时，使肩胛骨向脊柱移动，该肌瘫痪时，产生塌肩。若肩胛骨被固定，此肌一侧收缩，则使颈向同侧倾斜，面向后仰并旋向对侧；两侧同时收缩，使头后仰。斜方肌受副神经支配。

背阔肌位于腰背部和胸部后外侧的皮下，为全身最大的阔肌，呈直角三角形，上内侧部被斜方肌遮盖，以腱膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1/3。以3～4个肌齿起自下3～4个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后壁、肱骨的内侧绕至大圆肌的前面，于大圆肌肌腱外侧移行于扁腱，止于肱骨小结节嵴。在此二肌腱之间有一恒定的滑液囊，即背阔肌腱下囊。此肌收缩时使肱骨后伸、旋内及内收。拉高举的上臂向背内侧移动，例如游泳运动，此肌可得到锻炼。当上肢上举被固定时，则拉躯体向上。背阔肌受胸背神经(C6、C7、C8)支配。临床上常做背阔肌转位移植或肌皮瓣移植，以修复上肢、颈部、面部及胸部等处大面积缺损。

肩胛提肌位于项部两侧，肌的上部位于胸锁乳突肌的深侧，下部位于斜方肌的深侧，为一对带状长肌。起自上位四个颈椎横突的后结节，肌纤维斜向后下稍外方，止于肩胛骨的上角和肩胛骨内侧缘的上部。此肌收缩时，上提肩胛骨，同时使肩胛骨下角转向内，肩胛骨被固定时，使颈向同侧屈曲及后仰。肩胛提肌受肩胛背神经(C2～C5)支配。

菱形肌位于斜方肌的深面，为一对菱形的扁肌，起自下位两个颈椎及上位四个胸椎棘突，肌纤维斜向外下方，平行经过，止于肩胛骨内侧缘的下半部。该肌上部肌束，又称小菱形肌；其下部肌束叫大菱形肌，两者之间隔以薄层结缔组织。此肌收缩时牵引肩胛骨向内上方，使肩胛骨向脊柱靠拢，并与前锯肌共同作用，使肩胛骨的脊柱缘紧贴于胸壁部。若此肌瘫痪，则肩胛骨脊柱缘翘起，从外表看似蝶翼状，称翼状肩。菱形肌受肩胛背神经(C4～C6)支配。颈椎病时常常压迫该神经，引起此肌的痉挛，产生背部压迫感，这种症状在临床上甚为常见。

项背部的浅层肌大多位于项背部的皮下，没有肌腱膜，也没有肌间膜。但它们在有些部位相互重叠，在重叠部位和项背部浅层肌的深面都有较完整的肌腱膜和较多的肌间膜，肩胛提肌和菱形肌位于胸锁乳突肌、背阔肌、斜方肌的深面，此两肌的深面和背中层肌的外侧面相邻，故此两肌除其附着点之外，都被肌腱膜包绕，且有很多的肌间膜附着其上。

背中层肌（图1-3-13）为呼吸肌，有上后锯肌与下后锯肌。上后锯肌位于菱形肌的深面，为很薄的扁肌，以腱膜起自项韧带下部和下两个颈椎的棘突以及上两个胸椎的棘突，肌纤维斜向外下方，止于第2～5肋骨肋角的外侧，此肌收缩时，可上提上部肋骨以助吸气，上后锯肌受肋间神经（T1～T４）支配。下后锯肌形状与上后锯肌一样，位于背阔肌的深侧，较上后锯肌宽阔，借腱膜起自下位两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突，及纤维斜向外上方，止于下位4个肋骨（第9～12）外面，止点适居肋角的外侧，此肌收缩时可下拉肋骨向后，并固定肋骨，协助膈的呼吸运动，下后锯肌受肋间神经（T9～T12）支配。

背中层肌即上后锯肌和下后锯肌的外侧面和背浅层肌深面和部分背筋膜相邻，其深面在背深层肌的外侧面，且都为带状肌肉，除其附着点之外，都被肌腱膜包绕，并有许多弹性很大的肌间膜与深层肌和浅层肌相邻部位的肌腱膜相连。

背深层肌：背深层肌的长肌位置表浅，短肌位置较深，将背深层肌按其长短分为两组（图1-3-14、15）。长肌为头夹肌、颈夹肌、竖脊肌、横突棘肌。短肌为头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌，总称为枕下肌群，此外还有棘间肌、横突间肌、肋提肌。

夹肌位于项部，该肌分别被斜方肌、菱形肌、上后锯肌和胸锁乳突肌掩盖，其形状为一不规则三角形扁肌。在发生上，属于背深层肌特殊分化出来的一部分，依其部位不同，又分为两部分：头夹肌为夹肌上部大部分的肌束，起自项韧带的下部(约第三颈椎以下)以及第三胸椎棘突，肌纤维斜向外上方，止于上项线的外侧部分，并于胸锁乳突肌深侧，部分肌束止于乳突的后缘。颈夹肌为头夹肌下方的少数肌束，起自第3到第6胸椎棘突，肌纤维斜向外上方，在肩胛提肌深侧，止于第2到第3颈椎横突的后结节。夹肌单侧收缩时，使头转向同侧，两侧共同收缩时，使头后仰。夹肌受颈神经(C2～C5)后支的外侧支支配。

竖脊肌称竖躯干肌或骶棘肌。为背肌中的最粗大者，居上述诸背肌的深侧，填充于棘突与肋角之间的深沟内，以一总的肌腱肌束起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部及胸腰筋膜。肌束向上，在腰部开始分为三个纵形的肌柱，外侧者叫髂肋肌，中间者叫最长肌，内侧者称为棘肌，每个部分自下而上又分为三部。

髂肋肌位于最外侧，自下而上分为三部：即腰髂肋肌胸、髂肋肌和颈髂肋肌，这三部分肌互相重叠。腰髂肋肌起自骶棘肌的总腱，肌纤维向上，借许多腱束止于下6个肋骨肋角的下缘。同样，胸髂肋肌起自腰髂肋肌在下6个肋骨角的止点的内侧，向上分别止于上6个肋骨角的下缘。颈髂肋肌起自胸髂肋肌在上6个肋骨止点的内侧，止于第4～6颈椎横突的后结节。全肌虽然分为三部，但纤维互相重叠，外形上是一块肌肉。此肌通过肋骨作用于脊柱，一侧收缩时，使躯干向同侧屈；两侧收缩时，则竖直躯干。髂肋肌受脊神经(C8～L1)后支支配。

最长肌在髂肋肌的内侧，自下而上也分为三部：即胸最长肌、颈最长肌和头最长肌。除起于总腱外，还起自全部胸椎和第5～7颈椎横突，止于全部胸椎横突和其附近的肋骨，上部颈椎模突和颞骨乳突。一侧收缩时，使脊柱向同侧屈曲；两侧收缩，能竖直躯干。胸和颈最长肌受脊神经(C4～L5)后支支配，头最长肌受脊神经(Cl～L4)支配。

棘肌：在最长肌的内侧，紧贴棘突的两侧，较上述二肌薄弱，又分为胸棘肌、颈棘肌和头棘肌。前者位于胸背面的中部，起自总腱和下部胸椎棘突，肌束一般越过1～2个棘突，抵止于胸椎棘突；颈棘肌和头棘肌较胸棘肌尤为弱小，位于项部。胸棘肌伸脊柱胸段；项棘肌和头棘肌伸脊柱颈段。棘肌受脊神经后支支配。

横突棘肌由多数斜行的肌束构成，排列于骶骨到枕骨的整个项背部，被竖脊肌所遮盖。其肌纤维起自下位椎骨横突，斜向内上方止于上位椎骨的棘突。由浅而深又分为三层：浅层肌束最长，跨过4～6个椎骨，其纤维方向较直，称半棘肌；中层肌束较短、较斜，越过2～4个椎骨，称多裂肌；深层肌束最短、最斜，位于上、下两个椎骨之间，或越过一个椎骨，称回旋肌。

半棘肌按其止点和分布位置，分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌，腰部没有此肌。起自第2颈椎到第12胸椎的横突，肌束斜向上内，按部位分别止于背上部(胸l～胸4)、项部(颈2～颈7)和枕部的上、下项线之间的部分。颈半棘肌位于头半棘肌的深侧，大部分肌束止于第2颈椎棘突。头半棘肌位于头和颈夹肌的深侧，瘦人项部两条纵行的凸隆，即为头半棘肌的表面投影。当胸半棘肌和颈半棘肌两侧收缩时，可伸脊柱胸段和颈段；单侧收缩时，使其相应部分的脊柱转向对侧。当头半棘肌单侧收缩时，使头伸直并使面部稍微转向对侧。半棘肌受脊神经(Tl～T11)后支支配。

多裂肌位于半棘肌的深侧，形状类似半棘肌，但较短。分布于骶骨到第二颈椎之间，在腰部和颈部比较发达，起自骶骨背面、腰椎横突、胸椎横突和下位四个颈椎关节突，止于全部脊椎(寰椎除外)的棘突。多裂肌受脊神经(C3～S5)后支支配。

回旋肌位于多裂肌的深面，分颈回旋肌，胸回旋肌及腰回旋肌。肌束似多裂肌，但更短，只连接上、下两个椎体，在胸部比较发达，可越过一个椎体。回旋肌受脊神经(Tl～T11)后支支配。横突棘肌两侧同时收缩，使脊柱伸直；单侧收缩时，使脊柱转向对侧（图1-3-15）。

背深层长肌起止点复杂，部分肌肉纤维包绕在棘突周围和横突之间，有的和胸腰筋膜相连，这些部位都没有肌腱膜和肌间膜，除了这些部位和肌肉附着区之外，其外侧面都有较厚而较坚韧的肌腱膜包绕，并有较长较宽的肌间膜生于其间。

枕下肌包括四对短小、发育良好的肌肉，即两对直肌和两对斜肌。这些肌肉只出现于高等哺乳动物，皆位于头半棘肌的深侧，作用于寰枕及寰枢关节，均由枕下神经(C1～C2)后支支配。将这些小肌肉分述如下：头后大直肌呈三角形，起于第二颈椎棘突，肌纤维斜向外上方，止于枕骨下项线的外侧部。一侧收缩，使头向同侧旋转，两侧同时收缩，使头后仰。头后小直肌呈三角形，起于寰椎后结节，肌纤维向上，止于下项线的内侧。其作用是使头后仰。头上斜肌呈粗柱状，起自寰椎横突，肌纤维斜向内上方，止于下项线上方外侧部。一侧收缩时，使头向对侧旋转，使寰枕关节侧屈；两侧收缩时，使头后仰。头下斜肌呈粗柱状，起自第2颈椎棘突，向外上方止于寰椎横突。其作用是使头向同侧旋转，并向同侧屈曲。

横突间肌起止于相邻横突，此肌在颈部和腰部比较发达。其作用是使脊柱侧屈。横突间肌受脊神经后支支配。

棘间肌位于颈部者最明显，起止于上下相邻棘突的分叉部，项韧带的两侧。有时在背上部和腰部也有发现。其作用为协助伸直脊柱。棘间肌受脊神经后支支配。

肋提肌呈三角形，位于脊柱的两侧，共有12对。起自第7颈椎和第1至第11胸椎横突尖，斜向外下方，止于下位肋骨肋结节外侧的肋骨上缘。其上8对肌肉叫肋短提肌；下4对肌肉的肌束较长，越过一个肋骨，抵止于下一个肋骨，叫肋长提肌。其作用是协助肋间外肌，增大肋间隙，以助吸气。肋提肌受脊神经(C8～Tll)前支支配。

背肌深层的短肌由于短而小，其主要作用于寰枕关节和寰枢关节，这组肌肉在进行收缩运动时，和其他的软组织的相对运动幅度很小，所以只在外侧面有少量的薄弱的肌腱膜，并有肌间膜和半棘肌的深面相连。

胸肌分为两群：第一群是上肢所属的胸肌，位于胸壁的前面及侧面的浅层，皆为阔肌；第二群是胸固有肌，位于胸壁的深层，参与胸壁的构成，但其仍保持着节段性。

上肢所属的胸肌在发生上是从颈部降至胸部的，主要作用于上肢带骨及游离上肢骨，依其位置深浅，分为三层:第一层为胸大肌；第二层为胸小肌、锁骨下肌；第三层为前锯肌。

胸大肌位于胸廓的前上部皮下（图1-3-16），为扇形扁肌，起点范围大，共分三部：上部为锁骨部，起自锁骨内侧1／2的前面，肌纤维斜向下外；中部为胸肋部，起自胸锁关节到第六肋软骨之间的胸骨前面半侧和上5个肋软骨的前面，肌纤维大部分横行向外；下部为腹部，此部分起点最小，起自腹直肌鞘前叶，肌纤维斜向上外旋行。三部分肌纤维向外集中，分别移行于坚韧的腱膜，在三角肌前缘及肱二头肌长头之间，止于肱骨大结节嵴，止点处的腱膜由二层组成：前层为锁骨部肌纤维及胸肋部的中部肌纤维移行而来；后层由胸大肌下半部及后面的肌纤维旋行移行而来。此肌使肱骨内收及旋内。此外，锁骨部还使肩关节屈曲；胸肋部可使举起的上肢后伸。如上肢固定时，则可上提肋骨，例如支气管哮喘患者，常用手握住一固定的支架，其目的是在于固定上肢，而利用该肌帮助呼吸。此外，上肢固定于上举位时，与背阔肌共同作用，可上提躯干，例如爬树、登高等动作。只有人类和类人猿才有胸大肌锁骨部，由此可以说明人类和类人猿的亲缘关系。胸大肌受胸内侧神经和胸外侧神经(C5～T1)支配。

胸小肌位于胸廓上部的前外侧（图1-3-17），胸大肌的深面，完全被胸大肌所遮盖。为三角形扁肌，以分散的肌齿起自3、4、5肋骨的前面(靠近肋软骨与肋骨结合处)，肌纤维斜向外上方，在喙肱肌的内侧，以短腱止于肩胛骨喙突。上缘与锁骨之间的区域，称胸锁三角。此肌收缩时，牵引肩胛骨向前下内方。若肩胛骨被固定时，则可上提肋骨，因而是呼吸运动的辅助肌。胸小肌受胸内侧神经(C7、C8、T1)支配。

锁骨下肌位于锁骨下面（图1-3-17），在人类为一退化的小肌肉，起自第一肋软骨及肋骨，肌纤维斜向外上方，止于锁骨近肩峰端的下面，介于喙锁韧带及肋锁韧带止点处之间。此肌牵引锁骨向内下方，以固定胸锁关节。若上肢带固定，则上提第一肋骨，因而也是呼吸运动的辅助肌。该肌位于锁骨至上肢的大血管及神经干之间，故在位置上有保护这些结构的作用，因此在锁骨骨折时，并不常引起这些结构的损伤。锁骨下肌受锁骨下神经(C4～C6)支配。

前锯肌位于胸廓外侧面（图1-3-17），其前上部为胸大肌和胸小肌所遮盖，为一宽大的扁肌，与胸廓侧面的弯曲一致，以许多肌齿起自上8～9个肋骨的外侧面，下部的4～5个肌齿与腹外斜肌的肌齿相交错。肌纤维斜向后上内方，止于肩胛骨脊柱缘及其下角的内面。下部肌纤维收缩时，使肩胛骨下部旋上，助臂上举，若此肌发生病变，则上肢举起受到影响，只能举到一定程度。上部肌纤维收缩时，使肩胛骨向前，上臂前屈。此肌与菱形肌、斜方肌、肩胛提肌共同作用时，使肩胛骨紧贴胸廓，有固定肩胛骨的作用。若此肌瘫痪，肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下，使产生“翼状肩”。前锯肌受胸长神经(C5～C8)支配。

上肢所属的胸肌即胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、前锯肌因位于胸壁的前面及侧面的浅层，故其外侧面都与胸骨部的皮肤相连，没有肌腱膜，但有大量的弹性很小的肌间膜与皮肤相联。在其深面有肌腱膜包裹，并有肌间膜和胸固有肌外侧面相连。

胸固有肌：此肌群主要位于肋间隙内，有的则位于胸廓内。此肌群与腹壁扁肌一样，分为三层：第一层为肋间外肌；第二层为肋间内肌；第三层为胸横肌、肋下肌、肋间最内肌（图1-3-17）。

肋间外肌位于各肋间隙的外面，其后部在肋结节处与肋提肌毗邻，前部肌纤维仅到肋骨与肋软骨结合处。于肋软骨间隙处，肌纤维退化，而代以结缔组织膜，称为肋间外膜。该肌起自上位肋骨下缘内面的肋沟下面(第12肋骨除外)，肌纤维斜向前下，抵止于下位肋骨的上缘。此肌收缩时，提起肋骨，使胸廓纵径及横径皆增大，以助吸气。肋间外肌受肋间神经(T1～T11)支配。

肋间内肌位于肋间外肌深面，肌纤维从胸骨外侧缘开始，起自下位肋骨的上缘，从后下方斜向前上方，止于上位肋骨的下缘。自肋角向后移行为腹膜，称肋间内膜，并与脊柱相连。作用为降肋，助呼气。肋间内肌受肋间神经(T1～T11)支配。

肋间最内肌位于肋间隙中份，肋间内肌深面。与肋间内肌纤维方向一致。此肌收缩时，使肋骨下降，胸廓因而缩小，以助呼气。肋间内肌和肋间最内肌受肋间神经(T1～T11）支配。

胸横肌位于第3、6肋软骨的后面，是腹横肌的延续，起自剑突及胸骨体下部的内面。肌束斜向外上方，以四个肌齿分别止于3～6肋骨与肋软骨结合处的后面。此肌收缩时，使肋下降，助呼气。胸横肌受肋间神经(T3～T6)支配。

肋下肌位于胸廓后壁肋间内肌后内侧部的深面，数目极不恒定，肌纤维方向与肋间内肌相同，但肌纤维较后者为长，常跨过一个或两个肋骨。其作用与肋间内肌相同，助呼气。肋下肌受肋间神经(T1～T11)支配。

胸固有肌的肋间外肌外侧面有肌腱膜覆盖，与胸部的第一层肌肉（外侧）的深面相邻，以利于胸廓收缩和扩张时它们之间的相对运动，且有少量肌间膜生于其间。肋间外肌的深侧面和肋间内肌的外侧面相邻，有较完整的肌腱膜和肌间膜。肋间内肌的外侧面也有较完整的肌腱膜和肌间膜，而它的深面肌腱膜就很不完整，只有少量的肌间膜与肋最内肌相连，起到和肋间最内肌的分隔作用。肋间最内肌的外侧表面也没有完整的肌腱膜。肋间最内肌的深面、胸横肌及肋下肌均无肌腱膜和肌间膜。

4．人体腰腹部和四肢肌肉的肌腱膜和肌间膜概述

关于人体肌肉的肌腱膜和肌间膜还有腰腹肌、下肢肌和上肢肌三大部分。

腹部肌肉分为前群、外侧群、后群，前群比较长，外侧群比较宽阔，后群成方形。

上肢肌分为上肢带肌、自由上肢肌。上肢带肌位于肩部皮下，起自上肢带骨，止于肱骨，作用于肩关节，增强了肩关节的稳固性，按其位置可分为深、浅两层，深层分为前组和后组，两组之间隔以肩胛骨，前组居其前，后组居其后，浅层为三角肌。上肢自由肌分为臂肌、前臂肌和手肌，臂肌为长肌，分前后两群，前群位于肱骨前面，又分浅层和深层，后群位于肱骨后面，只有一层。在前后两肌群间的肱骨下段，内侧有臂内侧肌间隔相隔，外侧有臂外侧肌间隔相隔，前群属于屈肌，后群属于伸肌。前臂肌位于桡尺骨的周围，主要作用于肘关节、腕关节和手关节。

前臂肌多为长梭形肌，这些肌肉的肌腹位于近侧，向远侧移行于长腱，同时在前臂除了屈肌和伸肌外还有回旋肌，这对于手的灵巧活动有着重要的意义。根据解剖位置前臂肌可分为前群和后群，前群主要为屈肌、旋前肌，后群主要为伸肌、旋后肌，屈肌主要起自肱骨内上髁，伸肌主要起自肱骨外上髁。手肌可分为三群，桡侧群，位于拇指侧，尺侧群位于小指侧，中间群位于上述两群肌之间。

下肢肌分为髋肌和自由下肢肌，髋肌部分起自躯干骨，部分起自骨盆，分别包绕在髋关节的四周，止于股骨，位于骨盆内的叫髋内肌，位于骨盆外的叫髋外肌；自由下肢肌由大腿肌群、小腿肌群和足肌群三部分组成。大腿肌由三群组成，分别位于股骨的前面、后面和内侧面，在股前群、股内侧群和股后群三群肌肉之间隔以明显的内侧和外侧肌间隔，及不明显的后肌肌间隔。小腿肌也分为三群，即前群、后群和外侧群，小腿的旋转机能甚微，因此小腿缺乏旋转肌，它的旋转功能来自大腿，小腿肌的数目较前臂为少。足肌群分为足背肌和足底肌两部分，分别负责足的背屈、跖屈运动和维持足弓等功用。

腹部肌肉大多与腹部宽阔的筋膜相连，并通过这些筋膜与腰背部肌肉相连接，伸腰和弯腰活动，大多靠腹部肌肉和筋膜的弹性来完成，所以肌肉之间很少有相对运动，也因此腹部肌肉的肌腱膜和肌间膜很不发达，只有很少的零散的肌腱膜和肌间膜。

腹部肌肉通过筋膜和腰背部的筋膜或肌肉相连接，腰背部的肌肉和筋膜与腹部肌肉运动特点不同，腰部有腰椎、骶骨作为硬性支架，它们不能只靠本身的弹性和皱褶来完成人体的弯腰和背伸活动，腰部肌肉及筋膜在这一运动过程中，不仅是靠它们本身的弹性，重要的是靠它们之间的相对运动来完成。腰背筋膜的表面很光滑，对内部的相对运动没有障碍，但在肌肉部分，为了使这些相对运动能够顺利进行，肌肉表面覆盖有完整的肌腱膜，并有相当数量的肌间膜。

上肢肌和下肢肌，由于上肢和下肢的运动幅度很大，运动形式也很复杂，并有骨性组织支撑，所以它们之间的相对运动极为复杂。它们之间不仅有丰富的肌腱膜、肌间膜，而且有许多筋膜隔将其分隔开，以利于它们之间的极为复杂的相对运动能够顺利完成。

二、人体的滑囊

滑囊又称滑液囊，是内部充满液体的囊状结构，滑囊壁很薄，能够产生滑液和分泌滑液，大多在关节周围、筋膜的骨突部位和肌腱的上下。它的主要功用是减少组织之间的摩擦，起润滑作用，以保护有关组织在运动中不受损害。

1．颈部滑囊：（图1-3-18）

(1)喉结皮下囊：甲状软骨喉结与皮肤之间的滑液囊。

(2)舌骨后囊：舌骨体和甲状舌骨膜之间的滑液囊。

(3)舌骨下囊：胸骨舌骨肌的上端和甲状舌骨膜之间的滑液囊。

2.肩背部滑液囊：（图1-3-19）

(1)斜方肌腱下囊：斜方肌（上行部）和肩胛冈内侧端之间的滑液囊。

(2)肩峰皮下囊：肩峰和皮肤之间的滑液囊。

(3)肩峰下囊：肩峰和肩关节囊之间的滑液囊。

(4)三角肌下囊：三角肌和肩关节囊之间的滑液囊，有时此囊与肩峰下囊相通。