最近疫情处于爆发阶段,各个康复机构都陆陆续续的推出了线上家庭康复计划，家有宝贝也不例外。在儿童康复领域，使用各种手段帮助孩子发育的各个阶段最大可能的提高功能，回归家庭，融入社会是每个康复从业者的目标。作为临床工作者这话说起来容易，但当真正实践起来，这其中的艰难困阻是真的令人头大，既然讲家庭康复，就从一个非常常见的动作－跪走来帮助家长理清楚孩子康复的本质究竟是什么？
许多家长在咨询家庭康复时总是会问到练习跪走这个动作好不好？是我在网上看到看到的大家都说好，又或者是去年一个老师推荐给我的。这时候我们换个思路想一想，把这个动作换成一种药物，把孩子目前问题换成一种疾病，家长换位思考自己作为一个医生，这时候如医院也这样问你，你会有什么感受？儿童康复其实也是一样的道理。
这些行为刚开始进行康复的家长身上我还能接受，理解家长当时焦急的心情，所以面对孩子一点一点协助家长完成宣教。但是目前情况的特殊性，这次疫情是一场持久战，不知道什么时候才能完全结束，这时候家长又回到之前迷茫的状态，所以在完成家庭康复时，家长由一个协助者变成家庭康复师的身份，这时候家长的思考方式就更不能狭隘和盲目。一些思维上的不合时宜或视角上的偏差，从而产生负面效果一定不是家长所愿意看到的，所以希望家长可以通过这篇文章来思考以下几个问题来，以便在家庭康复中完成角色的转换。
1.孩子的各种功能障碍是有由哪些临床医学的问题引发？
2.这其中运动障碍处于孩子发育的哪个阶段？
3.这些运动障碍的关键在哪个部位？这个部位的具体对象，比如肌肉、筋膜、韧带或关节？
4.然后对这些具体问题进行系统的运动学分析，制定系统化的方案。
5.最后才是实际运用各种手段对于这些障碍传递准确、及时、有效和持续的信号
首先前两个问题基本所有家长比较清楚，前两个问题搞不懂，就需要先经过儿科或神经发育科医师的来进行把关。后面三个问题需要长期保持研习的专业儿童康复人员才可能完成较准确的评估，指导和操作。但是作为家长在家庭康复中一定要对自己的孩子的这三个问题有基础的认知。既然是从跪走来讨论这个问题，那就先简单的介绍一下完整的跪走需要具备以下几个因素，后面的介绍过程就比较好理解了。
1.躯干姿势肌保持适度张力来维持身体直立，同时帮助躯干保持扭转的动态平衡
2.髋关节的屈伸
3.膝关节屈曲，屈伸肌群以适度张力保证身体的平衡
4.髋关节充分伸展，周围肌肉以适当张力支撑并维持骨盆在旋转过程中动态稳定
5.骨盆横向位移和上提
6.髋关节稳定和前伸
跪走这个训练动作比较特殊，许多孩子在成长过程中都经历过这种移动方式，虽然它不属于我们儿童运动发育里程碑中一项，但却和很多发育里程碑功能都有着千丝万缕的关系，经常出现在孩子以四点爬、站立以及步行步态等康复目标的运动方案中，用来解决一些关键部位的功能障碍。所以就利用这几个康复目标中的一些小案例来来帮助家长更全面的理解康复与孩子功能障碍治疗的练习。
在以四点爬为目标的康复方案中举几个经常会出现的问题：
腹部肌肉无法保持合适的张力离开地面；躯干的侧转关节活动受限或肌肉力量不足；髋关节周围肌肉韧带松弛或关节发育不良，无法提供髋关节的稳定和前伸；髋关节屈伸肌群力量较弱，无法使髋关节充分的屈伸和交替动作；欲望、认知和感知能力较弱，没有充足的移动动机。
当出现这些情况时选择扶跪走的方式，可以在孩子整体能力和或动机不足情况下，给予前进的驱动力，这时候被动外力连续不断破坏了之前四点支撑时躯干和下肢时建立的静态平衡，产生新的运动感知觉，迫使这些区域的肌肉全部协调的起来重新建立平衡，在这个过程中对于以上这些障碍传递神经信号，建立正确迅速的神经传导通路，最终帮助孩子完善四点爬阶段中核心区域和下肢关节带的运动模式的认知，以此协助躯干完成离地移动。
在以站立为目标的康复方案中经常出现的相关几个问题。
膝关节周围韧带松弛，腘绳肌和股四头肌张力力量不足，使得膝关节过伸，骨性韧带支撑为主；臀部腹部肌肉力量不足，无法维持骨盆直立平衡。
当出现这两种情况时，独立跪走或跪位的训练减少了膝关节和踝关节的关节肌肉韧带影响，在这种姿势下体重可以相对独立的刺激骨盆周围肌群，使髋关节和韧带的机械应力感受器能够接受到更强烈的神经信号，周围肌肉保持适当收缩维持髋关节的稳定和伸展，腹部和骨盆深层肌肉在这情况下参与到控制骨盆的平移和上提保持跪走下动态稳定；同时由于膝关节屈曲在保证身体前后的平衡同时作为身体的基座，所以腘绳肌和股四头肌不仅需要做支持体重的原动肌群，也要作为调整人体重心转移的协动肌群。这些动态信号的传导速度在跪走连续不断的刺激下变为自动态传导，完善了站立训练时踝关节以上部分的自动态平衡。
在以步行和步态为目标的康复方案中最容易出现的问题就是：步行时骨盆上提肌群力量不足，髋关节屈曲内收内旋肌群协调收缩能力不足，所以在步行摆动期时髋关节旋前不充分，步幅较小，步态僵硬，步行平衡能力受到限制。
这时利用慢速且控制代偿的跪走或双膝跪转单膝跪的训练，使骨盆上提的肌群，髋关节屈曲内收内旋肌群在控制代偿的情况下，通过运动学习方式，提高孩子在步行中的运动控制能力增强，不断强化从而形成正确的运动模式代替之前的异常模式。
说了这么多例子告诉大家，跪走这个动作适用的范围很广，就像一些我们常用的感冒药一样，它可以处理很多问题，但是一定要对症下药，要知道是适用哪些疾病，有哪些适应症状，同时药的用量、用法、时间也很重要的一点，要知道注意事项是什么？禁忌症有哪些？不良反应是什么？虽然运动不像药物要求那样，但是错误使用也会给孩子的发育带来许多负面影响，这里就为大家举几个反面教材
1.“禁忌症”因为在跪走状态下由于作用关节的单一性，动作发挥主要收到躯干和髋关节的神经兴奋性，骨骼结构，肌肉量大小，肌肉走行的这些生理条件影响。所以当孩子下肢存在外伤，肌肉僵直，关节挛缩，骨骼发育畸形，先天性髋关节脱位等肌肉骨骼实质性病变是禁用的，避免造成二次伤害。
2.“注意事项”很多痉挛型脑瘫的孩子跪走时是很难独立完成，需要给予较多的的辅助，比如一些孩子需要双手扶着辅助装置才能维持身体直立，或是需要家长在前方牵引才能向前移动。这些孩子在能独走之前一直在进行的跪走训练中，因为这类孩子核心控制能力一直比较弱的，而且肩胛带和腰背肌肉容易紧张，所以在需要联系跪走的过程中，一定要对胸腹部肌肉进行强化，同时放松短缩腰背和上肢肌肉，以防止胸椎曲度变直，胸廓形状发育不全，最终影响到孩子的呼吸能力。
3.除了以上这些需要家长去咨询专业的医生和康复师以外，有时候也会出现一些“用量用法不对症”上的问题
(1)“用法出错”比较常见是屈髋肌群紧张，臀大肌无力，在骨盆没有处在中立位，出现骨盆前倾时，臀大肌无法发挥作用，而髋屈曲肌肉处于长期兴奋状态。这种状态下的跪走会使得孩子在站立行走中伸髋不充分，不仅影响体态发育，更重要的是孩子在青春期之后出现的许多腰背痛问题，严重影响孩子的生活质量。
(2)“过量”也是一个常见的问题，对于神经兴奋性较高的孩子提高站立时膝关节稳定性的训练时，作为支撑体重的同时维持膝关节适当伸展位的两部分多关节肌群，在跪位下，腘绳肌处于短缩状态，股四头肌处于相对拉长的状态，而跪走不仅要维持身体的平衡，因为也要向前移动，所以腘绳肌要有更多向后的拉力来维持平衡，这时腘绳肌的紧张短缩会得到更多的强化，股四头肌却没有得到相应的增强，而过量的跪走使得这一类孩子在站立位时膝关节发生明显的，如果不加以控制，在孩子后面的发育过程中体重增加会进一步使得这个问题加重，最严重的会使的孩子丧失掉站立步行能力。
(3)“不对症”这是最常见也是很多家长最容易忽视的问题，比如有些孩子的髋关节周围肌肉韧带松弛，在四点爬训练时利用了跪走这个方法，使的髋关节稳定有明显的提升，但是在孩子的站立步行孩子的由于骨盆控制能力不足提升缓慢，这时候有些家长就在这个阶段依然使用这个方法，在站立和行走时出现膝关节内扣，剪刀步态，行走过程中无法控制步行速度，易摔倒。这是因为髋关节内收内旋肌群紧张，髋关节外展外旋肌群无力，内收肌群除了作为内收内旋动作主要原动肌，也是和梨状肌等深层姿势肌作为骨盆横行移动的稳定肌群，而且其本身结构上来讲就属于易激活的强大肌群，需要在跪走过程中支撑很大一部分体重，同时维持骨盆在旋转过程中动态稳定，限制骨盆横向位移，而于此同时外展外旋肌群作为它的拮抗肌群，进行跪走时伸髋时受髋关节结构和韧带扭锁的影响，始终处于收缩不充分的半激活的状态，使得孩子出现髋关节内收内旋，两膝间距过窄，下肢交替动作不充分。本来对于孩子骨盆控制不稳的问题有很多更适用的方法，就因为没有对症，不仅没有解决老问题，反而出现新的问题
以上只列举了好多的例子，有正面也有负面的，但是最重要还是希望家长在对孩子进行家庭康复之前一定要有一个完整康复观，对孩子目前的情况全面且清晰的认知，孩子永远是康复中的主人公，所有的方法手段都是为孩子的健康成长服务，没有最神奇的技术，也没有最万能的方法，只有最能解决问题的成系统康复方案，才是适合孩子的，所以家长在选择训练技术和方法的时候一定要能在内心里问自己最开始的这几个问题。去思考未来孩子在康复这条路上走的的每一步在当下都应该尊重科学，从更加长远的时间线上来规划孩子和家庭的未来，祝愿疫情结束后，宝宝和家长都能有更大的进步。
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