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Piriformis
梨状肌
有图有文有料
文
兰静图
佩珊
坐骨神经痛？盆腔有关器官的疾病？看看梨状肌损伤了吗？
当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，梨状肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征。
解剖部位
梨状肌是臀部深层的肌肉。
起止：起自骶2～4椎体前面，沿骨盆壁向外下行走，经过坐骨大孔，将该孔分为上下两孔，止于股骨大转子。梨状肌的体表投影区：自髂后上棘与尾骨间作一连线，在此连线上，髂后上棘下2cm取一点，自此点与股骨大转子的连线，即为梨状肌投影区。
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神经支配
梨状肌的神经支配是骶1～2神经。
功能
除了协助骨盆和髋周的肌肉，完成髋关节的外展以外，梨状肌最重要的功能，是在行动过程中，为骶骨和骶髂关节提供稳定性。只有骶髂关节正常放松时，骨盆骨才能在行走和跑步中自由移动，同时又足够稳固，以支撑脊柱。因此，梨状肌损伤综合征可能引发的痛苦比较严重。
损伤
因为生理结构的原因，女性发生梨状肌损伤综合征的频率要高于男性。急性损伤期：梨状肌局部隆起呈条束状（或肌束隆起），压痛明显。直腿抬高明显受限，抬腿在60°以下时，疼痛明显，超过60°时疼痛反而减轻。在抬腿时若将足内旋或屈曲内收髋关节，则可引发剧烈的疼痛。慢性损伤期：梨状肌局部呈弥漫钝厚，压之有空虚感。病程长者，呈束状硬结，压痛不明显或仅有胀感。若梨状肌萎缩无力，下肢呈内旋；一旦梨状肌发生挛缩，则下肢可呈外旋。直腿抬高时骨盆须抬起或患肢略外展，方能完成超过60°的抬高动作。髋关节屈曲内收明显受阻，但疼痛较轻，仅感臀部胀痛，并伴有下肢的麻胀感。
引发损伤的姿势
腿部持续外旋姿势，会增加梨状肌紧绷度，从而引发症状。坐位时一只脚垫在臀部下方。坐在办公桌前，长时间双腿前伸，持续髋关节外旋。站立时腰椎过度前屈，也可能给下背部和梨状肌施加额外的压力。
梨状肌比邻
梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉通过；梨状肌下孔有臀下神经、坐骨神经、股后皮神经、臀下动、静脉及阴部内动脉通过。
一般坐骨神经会行走于梨状肌之下。而有部分人坐骨神经会穿过梨状肌，这样更容易导致坐骨神经痛。
坐骨神经中含有交感神经纤维，若此神经受损，可引起下肢的交感神经功能紊乱。
从腰部延伸下来的交感神经纤维与盆内脏神经，即骶2～4发出的副交感神经纤维，在骶髂关节前面、梨状肌附近形成丛，支配结肠左曲以下的消化道及盆腔器官。由盆神经发出阴部神经（亦称勃起神经），影响阴茎或阴蒂的勃起。梨状肌的损伤若波及此神经丛，可出现盆腔器官的功能紊乱症状。
骶丛亦在骶骨及梨状肌前面，骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。
当我们了解了这些，就会容易理解梨状肌的损伤若波及此神经丛，所出现盆腔器官的功能紊乱症状。
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症状
坐骨神经、骶尾部的神经刺激及盆腔器官功能紊乱症状。
坐骨神经痛：坐骨神经干受压迫所致。疼痛是从臀部沿坐骨神经放射。急性期，主动或被动伸屈患肢，均可引发剧烈疼痛。慢性期则以小腿外侧的疼痛、麻木、乏力等症状为主，常伴有下肢的怕冷、水肿等。
盆腔器官功能紊乱症状：以尿频、尿急、排尿不畅、便秘、肛门急胀感多见，临床常诊为“尿路感染”、“前列腺肥大”、“结肠炎”等。部分病人呈现性冷淡、阳痿。
常见损伤原因
关节问题：骶髂关节或髋关节受刺激或非正常运动导致肌肉痉挛。
臀部问题：臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成、注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩，从而累及梨状肌；
梨状肌本身问题：梨状肌被牵拉，导致筋膜撕裂而致伤。在急性损伤期，梨状肌血肿、炎症渗出导致体积胀大，压迫神经而产生症状。在慢性损伤期，梨状肌萎缩，髋关节外旋乏力而致患肢不同程度内旋。
真正因梨状肌本身肥厚或瘢痕组织压迫坐骨神经干者少见，多系因挛缩的梨状肌构成坐骨神经盆腔出口狭窄，以至坐骨神经等被嵌于此狭窄出口之中而引起症状。
此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。
检查
1.平躺，患侧腿外旋垂放床边低于床，放松膝关节，尝试抬腿：如果梨状肌损伤，患者无法保持这一姿势，同时抬腿困难。
2.直腿抬高试验
直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性。
3.梨状肌紧张试验
患者仰卧，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。
鉴别诊断
1、腰椎间盘突出症
本病常有腰痛伴坐骨神经痛，腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与突出椎间盘部位相关，直腿抬高试验、加强试验阳性，而“4”字试验则可为阴性。
2、神经鞘膜瘤
高位坐骨神经鞘膜瘤较为少见。其症状呈进行性加重，与活动或休息无关，臀部有较强的tinel征，（Tinel征也被称为“前端叩击刺痛”，一般用于帮助判断神经损伤部位以及判断神经修复后的神经纤维再生情况）但难以在局部扪及条索状的瘤体，有时可在B型超声图象上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带，手术和病理检查最终确诊手段。
3、坐骨神经炎
坐骨神经炎多由细菌、病毒感染，而致神经水肿，除坐骨神经症状外，坐骨神经经路有压痛点为特点。腰部检查无阳性体征。
4、臀上皮神经炎
臀上皮神经为L1~L5后支分支，经腰背筋膜进入皮下，绕过髂嵴至臀上部，通常有三支，它在臀部的分布范围较为广泛，且部位较为表浅，容易受损导致疼痛。髂嵴中点下2cm处持续性牵扯痛，活动时加剧，休息后减轻。疼痛可沿大腿后外侧放射，但一般不超过膝关节水平。患者腰部前屈、后伸、左右旋转等活动明显受限，患侧髂前上棘与大转子连线中点水平线内侧约3.5cm处常有明显的压痛。可有跛行。双腿抬高受限，且牵拉患肢时疼痛加重。
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