疼痛是机体对损伤和潜在损伤引起的不愉快的感觉和情绪体验。临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿片类药物及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素的消炎镇痛作用不容忽视。年Hench等发现糖皮质激素可以缓解类风湿关节炎的症状，半个世纪以来，糖皮质激素在疼痛治疗领域的应用经历了滥用、怯用和今日之合理应用三个阶段。合理选择适应症、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用糖皮质激素安全有效的关键。
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，抗炎机制包括：①通过稳定白细胞溶酶体膜防止白细胞释放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞向炎性部位趋化聚集和移至血管外，减轻组织炎性反应；③减弱白细胞对毛细血管内皮细胞的粘附；④增加血管张力，降低毛细血管通透性及水肿形成；⑤减少补体合成，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺及激肽释放；⑥抑制磷脂酶A的活性，减少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的合成释放。
糖皮质激素局部注射在神经根病变，周围神经病变，肌肉韧带损伤等治疗中具有确切而显著的镇痛效果，可能存在以下机制：①局部注射糖皮质激素和局部麻醉药可保持注射部位较高的药物浓度，两者都有止痛作用；②其与局麻药都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特性，从而阻滞疼痛神经纤维的传递；③能阻断神经肽的合成并抑制磷脂酶活性，通过减轻受损神经根的炎症作用，糖皮质激素能改善微循环，避免神经的缺血性损害，同时药液的冲洗作用能减少局部炎症介质浓度，减轻硬膜和周围组织的粘连；④能抑制胶质细胞产生的细胞因子和炎症介质；⑤可抑制前列腺素的合成，从而降低后角神经元敏化和继发的中枢“上发条”现象。
糖皮质激素使用方法
选择正确的药物剂型，强调单品种用药
常见的剂型有3种:(1)水溶性剂型，如地塞米松，起效快，作用时间短，维持有效浓度不超过24h。对组织刺激性小，易吸收，多用于局部、关节腔、硬膜外间隙注射;(2)混悬剂，如泼尼松龙，曲安奈德等，渗透慢，局部停留时间长，有效浓度可保持3--7d。但对组织刺激性大，长期较大剂量使用会出现结晶体、沉淀物，引起粘连。若阻滞效果不佳需要手术治疗时，会引起出血多和操作不便。故不宜多次关节内、硬膜外和浅表部位注射，不可进人静脉 ３、乳糜剂型:如地塞米松棕搁酸酷(利美达松)，为缓释剂，吸收慢，血药浓度可维持2周以上。由于其用量小，释放缓慢，副作用少，可用于局部、关节或硬膜外间隙注射。
选择正确的药物剂量，小剂量个体化推荐采用小剂量间隔一定对间给药，个体化用药。在保证疗效的情况下，尽可能选用有效剂量的下限和有效间隔时间的上限给药，应对用药剂量和总量进行控制。临床使用激素类药物，目前尚无公斤标准剂量，多是凭经验给药。临床专家认为，地塞米松每次5mg，每周1一2次，总量不超过25mg一50mg，泼尼松龙每次12.5一25mg，每周1次，3－4次为1个疗程。曲安奈德每次10mg，每周1次，总量不超过mg。美达松每次4mg，每1一2周1次，总量不超过20一24mg。选择正确的注射部位和掌握好正确的注射方法神经阻滞与痛点注射是不同的。局部肌键韧带劳损、键鞘炎、网球肘一类疾病，可行痛点注射。而对于腰椎间盘突出症或梨状肌综合征引起的坐骨神经痛等病症，痛点注射就不适宜了。因为单纯痛点注射，无法将药液注射到受累的神经周围。故应根据病因，选择正确的注射部位。关节腔内、关节周围、韧带周围、软组织敏感点局部注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径。关节腔内大剂量注射会增加感染的几率和毒副作用，尤不宜使用混悬液。为防止肌键破裂，不要将糖皮质激素直接注射到肌键或韧带上。对急性肌腿破裂者应避免局部注射治疗。硬膜外间隙注射在临床上应用广泛，主要治疗各种脊柱病变引起的背痛，因为此法能选择性地作用于病变部位，并可持续维持较高的药物浓度，而且比鞘内给药更安全，但是不宜反复注射和使用混悬液。临床上硬膜外间隙注射激素对下背痛综合征有较好的疗效:如局部椎间盘突出或纤维环撕裂引起的根性放射痛；髓核脱出或脊髓硬化等压迫引起的神经根病变；非压迫性炎症引起的脊神经根炎；带状疤疹后遗神经痛等。糖皮质激素的毒副作用
糖皮质激素的不良反应发生率与用药剂量和时间呈正比，其毒副作用和并发症如下：
1.内分泌系统肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓。
2.心血管系统高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓。
3.骨骼肌系统骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良及萎缩、肌痛、关节痛。
4.代谢和免疫高糖血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下易继发感染。
5.神经系统头痛、眩晕、躁动、多动症
6.偶见发热、过敏等
糖皮质激素慢性疼痛治疗中的适应症
1.肌肉韧带劳损
2.无菌性炎症及创伤后遗症
3.癌痛
4.神经根病变引起的疼痛
5.软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛
6.神经病理性疼痛
7.复杂性区域疼痛综合征等
使用糖皮质激素的注意事项
1.排除慢性感染/机会感染的可能，若被忽视可能在使用糖皮质激素后迅速播散或加重；
2.进行血糖检查，避免血糖过高。
3.骨质疏松高危人群，应采取预防性措施防止骨质疏松的出现。
4.严重高血压、心脏病要注意。
5.有严重胃肠道溃疡性疾病时应当慎重。
使用糖皮质激素基本原则：
采用最低有效药物剂量；尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病；防止反跳现象出现；补钙，补充维生素D；对患者进行糖皮质激素药物不良反应的教育。
参考资料：糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（）徐建国（执笔）、田玉科、王国林、葛衡江、黄宇光
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