第一节 肩关节周围炎——五十肩
一、临床特点 1.有自限性，病程12-24个月，约60%不能恢复到正常功能。 2.发病率2%-5%，年龄40-70岁，女多于男。 3.临床症状： 肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。 夜间因翻身移动肩部而痛醒。 初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。 4.体格检查：压痛。 以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。 肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。 5.辅助检查： （1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%； （2）肩关节造影：容量小于10ml（正常15-18ml）； （3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。 二、治疗——目的：缓解疼痛，恢复功能。 每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。 其他包括： 1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩。 2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛。 3.疼痛严重——短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。 4.症状持续且重，以上治疗无效时——在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。
第二节 肱骨外上髁炎
一、临床表现 1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。 2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。 3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。 伸肌腱牵拉试验（Mills征） 肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。 二、治疗 基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。 在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。 其他： 1.压痛点：局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松1ml与2%利多卡因1-2ml混合液）。 2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术。
第三节 手部狭窄性腱鞘炎
一、临床表现——最多见于中、环指 1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。 2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。 3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。 二、治疗 1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。 2.无效——手术切除狭窄的腱鞘。 小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术（保守治疗无效）。
第四节 成人股骨头缺血性坏死
一、病因 多种学说，包括： ①股骨颈骨折； ②没有骨折的髋关节创伤； ③减压病； ④长期应用激素； ⑤酒精中毒。 二、X线分期
又名
X线表现
1期
软骨下溶解期
股骨头外形完整，关节间隙正常
在股骨头持重区关节软骨下骨质中，可见1-2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”——有重要诊断价值
2期
股骨头修复期
在股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区，并见一密度增高的硬化带
3期
股骨头塌陷期
股骨头失去圆而光滑的外形，持重区的软骨下骨质变平、碎裂、塌陷，软骨下骨质密度增高。关节间隙正常，Shenton线连续
4期
股骨头脱位期
股骨头持重区（内上方）严重塌陷，股骨头变扁平；外上方成为一较高的残存突起，股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。
虚线——Shenton线（健侧相连续） Shenton线——正常骨盆X线中，耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。 髋关节脱位、半脱位时，此线完整性消失。 三、临床表现及诊断 1.临床表现 最先出现的症状：髋关节或膝关节疼痛。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。 体格检查：随疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋及外展活动受限最明显。 2.诊断 （1）MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后（12-48小时）。 （2）CT：可达到两个目的，即早期发现微小的病灶，和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，为手术或治疗提供信息。 （3）X线：看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间。 （4）骨的血流动力学检查：对X线表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，有助于早期确诊。 （5）动脉造影：可为早期诊断提供依据。 （6）放射性核素扫描：常可提前预报股骨头缺血性坏死。 四、治疗 1.非手术疗法——适用于0期和1期。 单侧病变——严格避免持重； 如双髋同时受累——卧床或坐轮椅； 如髋部疼痛严重——卧床+下肢牵引，以缓解症状。 2.手术治疗——教材5个，重点掌握3个。
病 情
选 择 术 式
早期股骨头外形完整且无半月征者
A.股骨头钻孔及植骨术
病程较短、股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者
B.人工股骨头置换术
晚期由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎者
C.人工全髋关节置换术
单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术
D.关节融合术
第五节 胫骨结节骨软骨病
一、临床特点 1.好发于12-14岁好动的男孩，多为单侧。常有近期参加剧烈运动史。 以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。 2.体格检查：胫骨结节明显隆起。局部质硬，压痛较重，皮肤无炎症。伸膝抗阻力动作——疼痛加剧。 3.X线：胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围软组织肿胀。 二、治疗 1.18岁前，只要减少膝关节剧烈活动，症状可自行缓解。 2.明显疼痛者，辅以理疗或膝关节短期制动。无须服用止痛药，亦不宜局部封闭。 3.如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续，可行钻孔或植骨术以促进融合。
第六节 颈椎病
一、分型及临床表现 1.神经根型——最常见 2.脊髓型——最严重 3.交感神经型——最麻烦 4.椎动脉型——最突然 1.神经根型颈椎病——发病率最高（50%-60%） （1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。 （2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征。 上肢牵拉试验（+），压头试验（+）。 （3）影像学： X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。 CT或MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。 2.脊髓型颈椎病——约占10%-15%。 最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。 病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。 3.交感神经型颈椎病 通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状： ①交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。 ②交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。 4.椎动脉型颈椎病 ①眩晕——主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕； ②头痛； ③视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复； ④猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起； ⑤其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。 二、治疗 1.非手术治疗 （1）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有效。 （2）领枕带牵引：除脊髓型外，其他各型均适用。 （3）理疗。（4）自我保健。（5）颈托和围领。 （6）药物：症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。 2.手术治疗 手术指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。 手术方式（略）
第七节 腰椎间盘突出症
一、临床表现 常见于20-50岁，男女之比约为4-6：1。 1.腰痛——大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。 2.坐骨神经痛——绝大多数患者是腰4-5，腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。 典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。在腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。 早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。 高位腰椎间盘突出（腰2-3、腰3-4）也可引起股神经痛。 3.神经系统表现——十分重要！必须彻底记住！
腰5神经根受累（病变在L4-5）
骶1神经根受压（病变在L5-S15）
马尾神经受压
①感觉异常（痛、触觉减退）
小腿前外侧和足内侧
外踝附近及足外侧
鞍区
②肌力下降
踝及趾背伸力下降
趾及足跖屈力下降
③反射异常
踝反射减弱或消失
肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失
4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%。 正常：下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适。 患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛 5.压痛及骶棘肌痉挛 6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。 7.腰部活动受限。 8.特殊检查——重要！ （1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用。 （2）MRI：可全面观察各腰椎间盘是否病变，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。 （3）B超：一种简单的无损伤方法。 （4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。 （5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。 二、诊断及鉴别诊断 诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。 鉴别诊断： 1.以腰痛为主的疾病 （1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。 （2）第3腰椎横突综合征。（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。 （4）腰椎结核或肿瘤。 2.以坐骨神经痛为主的疾病 （1）梨状肌综合征。 （2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。 梨状肌综合征 3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病 （1）腰椎管狭窄症。（2）神经根或马尾肿瘤。 三、治疗 1.非手术治疗——约80%可缓解或治愈。 适应证：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。 （1）绝对卧床休息：初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。（2）持续牵引。（3）理疗和推拿、按摩。（4）皮质激素硬膜外注射。（5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状。 2.经皮髓核切吸术——适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。 3.手术——经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者,行髓核摘除术。
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