髂胫束综合征的临床诊治研究进展
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髂胫束综合征在年由Rennel首次提出，是指由于各种原因造成髂胫束及其周围结构异常而引发的综合征。解剖学上，髂胫束是包绕大腿深筋膜—阔筋膜的外侧增厚部分，从髂嵴前缘的外侧缘起，分为上下两层，包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结合不易分离，下面的纵行纤维明显增厚而呈扁带状，其后缘延续于臀大肌肌腱，止点附着于胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊。只要与其连接的组织结构发生病变就有导致ITBS发生的可能。因此，下肢生物力线的改变、大腿肌肉的病变、训练方式的错误、炎症的发生等都可诱发该病。虽然在治疗上，ITBS可通过训练大腿肌肉、改正训练方式、控制炎症等方法缓解或治愈，但由于人们的认识不足，未能及时纠正错误的运动方式，导致患病人数仍呈上升趋势。目前临床上关于此病的诊治缺少统一、规范的指南，治疗效果也层次不齐，使得ITBS相关的研究变得紧迫。本文通过总结分析目前髂胫束综合症的诊断与治疗方法，旨在为其临床诊治提供较为全面的参考。
临床诊断
临床症状结合解剖学特点，ITB起到固定膝关节，防止胫骨过度内旋，伸直膝关节和外展髋关节的作用。临床上ITBS患者多以膝关节外侧伸屈疼痛（在膝关节屈曲20°～30°或伸直时最明显）为主要症状，跑步时加重，伴或不伴有膝关节打软等症状。多数患者就诊时描述大腿外侧及膝关节有疼痛、憋胀感，影响正常生活。ITBS的好发人群主要集中在运动员等，因反复高负荷训练导致ITB疲劳或紧张，症状多以膝关节外侧或周围疼痛、刺痛为主。
体格检查（1）伸屈膝关节，髌骨外侧疼痛可闻及摩擦音。（2）患侧臀部及胫骨外侧疼痛可放射至膝部。（3）触诊髂胫束明显紧张，严重者可出现结节。（4）Ober征阳性，具体操作如图1。患者侧卧，健侧在下，屈髋屈膝90°，检查者一手固定骨盆，另只手握住患肢踝部，之后屈髋、外展再伸直，此时放松握踝的手，正常可自然下落到健肢后方，如不能落下或者在健肢前方则为阳性。（5）ITBS应与膝关节外侧半月板及外侧副韧带损伤、骸骨软化症等疾病相鉴别。。
影像学检查超声傅先水等提出，通过超声测量髂胫束的厚度可以帮助临床确诊ITBS，鉴于ITB末端在解剖上呈“鸟嘴样”，患者的ITB常在股骨外侧髁处、Gerdy结节上缘0．5CM处发生增厚与病变，无性别差异。温建文等也已证实超声在诊断髂胫束相关病变的价值。然而超声在诊断ITBS中极少运用，故未来可作为常规检查方式以提高确诊率。
MRIITB属于纤维结缔组织，而MRI对于诊断结缔组织病变具有参考价值，故临床上可以运用该检查提高确诊率。具体可以通过MRI表现比较ITBS患者与正常人股骨外侧髁水平上的ITB厚度：正常人为（2．52±1．56）mm，ITBS患者为（5．49±2．12）mm。具体征象：（1）股骨外侧髁的近或远侧境界不清的异常信号。（2）髂胫束深浅部的异常信号。（3）ITB与股骨外侧髁的近或远侧局限性积液。（4）ITB位于股骨外侧髁或者Gerdy结节的部分增厚可呈连续或波浪性中断，并可伴有胫骨结节的撕脱性骨折和ITB附着处水肿。（5）可伴有关节腔积液。其中前3点影像特征能够明显提高确诊率。国外学者认为特征性MRI表现应为髂胫束深部信号改变：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，且局限于外侧半月板、外侧半月板韧带、ITB及股骨外侧髁所形成的间隙内。但考虑ITBS在慢性期常发生增厚，在亚急性期或非急性时无明显影像学表现，且仅仅依据影像学难以鉴别ITBS与其他疾病，故病史、体征及影像三者结合才能提高该病确诊率，指导临床用药。
病因学
摩擦和压力理论解剖学上，ITB有2个重要附件，第1个附件进入远端股骨外侧髁的上边缘；第2个附件插入胫骨Gerdy结节成为韧带的一部分。故ITB常在这2个位置受到挤压和摩擦，导致发病。起初业内普遍认为髂胫束带在股骨外上髁上反复滑动摩擦，即过度的屈曲－伸展运动，导致局部炎症。但近年来Fairclough等和Falvey等通过MRI发现髂胫束并非容易滑动的疏松结构，从而认为摩擦并不是引起ITBS的主因。
Fairclough等提出ITB侧向压缩机制：当膝关节屈曲30°时，ITB与股骨外上髁之间的脂肪组织（黏液囊）被压缩，进而引起疼痛并诱发炎症反应。其机制主要是ITB有脂肪组织附于其下，脂肪组织包含帕氏小体及丰富的血管，故在被压缩期间可引发疼痛部位的炎症反应。但由于并没有观察到ITB的滑动，他们猜测在膝关节从伸展到屈曲状态发生内旋时，ITB进入股骨外侧髁，从而使得之间的脂肪组织被挤压引起疼痛和炎症。也有相关报道提出腱鞘瘤及滑囊囊肿不断与髂胫束发生摩擦和挤压，从而产生疼痛和炎症。
笔者认为无论是ITB摩擦机制还是压力机制，都是因ITB与股骨外侧髁之间压力异常增加引起炎症反应，然而那些无症状ITBS患者也存在滑动摩擦或压缩，因此有关ITBS的机制还需进一步深入。
生物力线因素国外学者通过研究下肢力线对ITB的影响，如Noehren等研究ITBS患者的力学因素，包括髋内收，膝内旋和后足外翻角度，以及部分关节（膝、髋及踝关节）活动情况，发现较大的髋关节内收角度、膝关节内翻角度、胫骨轻微内旋及股骨外旋均可导致下肢力线改变而致病。此外，Noehren等在对有发展为ITBS可能的女性选手的髋、膝及后足生物力学因素进行研究后发现，很多选手存在髋关节过度内收和膝内翻，并且多数合并跟骨过度外翻、胫骨内旋，而这一发现也被Messier等在下肢横截面运动学研究中证实，并提出性别与ITBS的发生无统计学意义。
其他因素除上述原因，其他不确定因素也会引起ITBS。Messier等提出臀部肌肉性能下降也是病因之一，包括肌肉（髋关节外展肌，臀中肌）强度、耐久性、灵活性和节段协调性改变。Seijas等认为ITBS可能属于髋关节镜治疗后的并发症之一，但病例数较少，尚缺乏依据。再者由于先天或工作等因素造成过度髋内收、膝内翻或外翻均可引起力线而致病。见图2。McNicol等近来发现下肢长度差异（损伤侧下肢长于健侧）亦是ITBS的病因之一。另外，下坡跑、穿旧鞋、单侧弧形路段长跑、足部过度旋转、ITB持续性紧张和臀中肌无力等也已被确定为引起ITBS的潜在因素。
治疗方法
ITBS的治疗是一个长期的综合过程，目前以疼痛管理为主，通过口服药物、药物注射及功能锻炼等保守治疗来有效缩短疼痛时间，改善关节活动障碍，矫正下肢生物力线，缓解局部症状，只有保守治疗失败后才考虑外科介入。
保守治疗保守治疗主要以减轻局部炎症，物理治疗、康复训练等为主。
物理治疗联合药物Schwellnus等观察43例单侧ITBS患者的治疗效果时发现，在接受物理治疗、按摩治疗的前提下，加用抗炎加止痛剂（羟甲唑醇）的试验组得到更有效的疼痛管理。在另一项随机对照研究中，18例急性发作的ITBS患者（＜14d持续时间）被随机分为2组，告知受试者2周内避免大量运动，疼痛区域结合冰敷（30次／分，2次／天），分别接受糖皮质激素注射（试验组）和安慰剂注射（对照组）治疗后发现，试验组在运动中疼痛显著降低。说明物理治疗联合激素对缓解ITBS患者疼痛亦有显著疗效。由此可见，物理治疗联合药物对ITBS早期干预可在缩短疼痛时间、改善预后方面起到相当大的作用，无绝对禁忌证，但若为急性期患者是否能耐受按摩、冰敷等治疗也不得而知，直接应用抗炎止痛剂是否有效也待认证，故认为此种方法适用非急性期患者，且具体药物选择，对医师个人经验要求较高，疗效差异较大。
物理治疗及药物联合康复训练斯坦福运动医学中心曾对24例ITBS患者进行康复治疗，局部应用超声波与皮质类固醇凝胶，每天拉伸髂胫束3次，并增加侧卧髋关节外展和骨盆下落锻炼以加强臀部肌肉群，同时联合运用非甾体抗炎药，持续治疗6周后，日常活动期间疼痛消失率达％。近年来国内也有类似报道发现体外冲击波联合运动训练在减轻患者症状、改善下肢功能方面明显优于单一疗法。前者在物理治疗联合药物的基础上，结合专业有效的康复训练，可以明显改善症状，无绝对禁忌证，适用于急性、非急性患者，因其疗程较长不适合运动员患者，但对于后期的康复训练仍值得借鉴；后者只运用理疗结合康复训练，未联用药物治疗，认为仅适用于症状轻的非急性患者，其疗效也有待进一步观察。
4步保守法有学者曾提出4步保守法治疗ITBS：（1）选择柔软的鞋子。（2）解决下肢长短差异。（3）改变训练方式。（4）冰敷患区。此方法具有较强操作性，但尚未得到临床证实，其适应症状较轻或者处于疾病初期的患者，对于急性运动员患者，认为很难对疼痛进行有效管理、缩短疗程，且要求患者较高的依从性，故该方法不适合前期临床治疗，仅供临床医师参考。
Ⅲ期治疗法Fredericson等基于炎症的病理生理学和ITB的力学因素，提出分阶段（急性、亚急性、恢复强化）治疗。。虽然该治疗目前缺乏临床验证，疗效有待观察，且各期的具体治疗方案不够详细，但胜在不同时期为临床医师提供了不同的治疗总则，加强了后期康复在整个疗程中的作用，适用于大多数急性及非急性患者，并无绝对禁忌症，且对精确把握疾病的转归有益，值得借鉴。
其他保守治疗方案Ellis等系统评价ITBS的保守治疗后认为，治疗前2周可使用糖皮质激素和非甾体抗炎药物，2周后开始联用止痛剂。如在治疗期间出现对抗炎药物抵抗，如患区肿胀明显等，则应首先考虑延长糖皮质激素的使用时间。此法的优点在于操作方便、患者易接受、起效较快，但该法只是粗略提出前2周需注射激素及抗炎药，未有具体时间节点，一旦激素使用过久过量则会引起股骨头坏死或软组织损伤，且复发率较高，仍需要通过大样本去确定具体治疗方法。
此外利用肌肉训练加强臀部肌肉群力量，针对臀中肌和臀大肌也十分必要。Fredericson等、Michael等创新性提出闭链方法来治疗ITBS，如三平面闭链运动和下蹲练习。近期Shamus等提出加强腰部、骨盆及下肢肌肉力量与平衡改善下肢力线从而达到治疗目的。这3种方式均是加强局部肌肉性能使得力线平衡，但这些方法在短期内不能有效缓解疼痛，且疗程较长，不适用急性期疼痛严重与运动员患者，只适用于非急性患者的后期康复训练，无具体禁忌证。因此在控制疼痛基础上再联合此类方法，则能使疾病达到好转甚至治愈，与此同时再加上侧卧位训练髋外展肌，亦能起到叠加效应，缩短疗程，降低复发率。此外，国内学者发现局部应用针刀联合痛点阻滞治疗对ITBS起到满意疗效，适用于大多数患者，无明显禁忌证，但使用针刀后必须进行有效的康复训练，否则局部仍会出现粘连疼痛。通过保守治疗后，患者临床症状均能得到有效的缓解，其治疗核心：休息（2～6周）、疼痛管理、髂胫束拉伸及肌群锻炼、改善运动习惯，且临床观察显示联合疗法的疗效显著优于单用任何一种方法，值得推广。
手术治疗通过先前病因学的阐述，该病发病机制主要为压力和摩擦两大机制，因此ITBS的手术目的根据不同机制也有所差异。该病通过保守治疗后一般都可达到临床治愈，故手术治疗只有在保守治疗无效或患者要求时才会被选择，并非治疗ITBS的首选。
关节镜作为一种新兴术式，国外已有文献报道镜下切除病变组织治疗ITBS，术中通过常规4孔入路，检查后只发现膝关节滑囊炎性改变，认为其为疾病根源，镜下切除病变滑囊，术后疼痛消失达到预期疗效。另有学者通过镜下检查后发现股骨外侧髁ITB附着处软组织重叠粘连，膝关节及髌股关节等周围结构并无异常，遂在镜下行软组织松解术，后采用经皮针检查其周围软组织松紧度并完全切除粘连部分，术后嘱其早期活动，运动量恢复病前水平。结合此类报道，对于顽固性的ITBS患者，关节镜治疗不仅能够全面检查膝关节排除其他病变，而且能通过镜下平衡周围软组织，因此不管以哪种发病机制为主导均可采用，具有创伤小、感染率低、术后恢复快，预后良好，无特殊禁忌证，已被临床广泛认可。
除此之外，有学者观察到ITBS患者在膝关节屈曲30°时，横跨股骨外侧髁的髂胫束（2CM）与之发生摩擦，产生疼痛，在切除横跨部分解除摩擦因素的基础上行筋膜松解术，术后患者运动量可恢复病前水平。该手术不仅切除了病发灶，还将周围的筋膜进行松解，处理了周围软组织问题，适用于急性、有严重周围组织粘连的ITBS患者，无绝对禁忌证。总体来说，此类手术的感染风险显著高于关节镜，创伤较大，后期也有滑膜炎等可能，若出现广泛组织粘连，镜下不能完全松解切除时才采取此类方式。在最近的一项研究中发现，髂胫束下黏液囊发生炎症刺激ITB引起疼痛，故取股骨外侧髁处一纵行短切口，标记髂胫束后暴露其下黏液囊，并完整切除。虽然术后所有患者均能恢复至伤前活动水平，但该方式仅为个别报道，具有极强的个体差异性并不适用绝大数患者，仅供临床医师参考。
纵观所提的手术方式，前提是在经保守治疗无效后，通过先期检查或术中探查明确其病机的基础上决定具体手术操作。而关节镜作为外科手术的未来趋势，目前已被广泛作为该病的检查和治疗手段，其他术式均已被淘汰。
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展望
ITBS已成为膝关节外侧疼痛的常见原因。目前诊断上主要通过临床症状结合查体，极少利用影像学等辅助检查，若医师缺乏经验容易漏诊或误诊。关于ITBS的争论主要集中于发病机制，目前比较公认的是炎症学说（摩擦），但除了炎症学说外，力线因素和肌肉性能也是被广泛讨论。
关于治疗仍以保守方案为第一选择，如运用物理治疗联合药物、康复训练等，其优点在于创伤小、操作简单、医患配合率高等，但此类方法仅限于处于疾病早期、非急性患者，若为顽固性且粘连严重的患者和要求快速康复的运动员患者并不适用，存在治疗周期长、复发风险高等不足。然而，临床上仍有大量保守治疗无效或症状反复而采取手术治疗的患者，关节镜作为检查和治疗手段，具有创伤小、恢复时间短、感染率低、适应证广，无绝对禁忌证等优势，可作为首选手术方案。
本文通过查阅国内外文献对ITBS的诊断、发病机制及治疗进行系统阐述后认为，目前对于超声及核磁在ITBS中的应用较少，故后期应强化影像学检查在诊断上的应用，减少漏诊及误诊率；根据病因学该病发病机制可归纳为压力和摩擦机制两大方面，但目前对于哪种为主导机制业内仍存较大争论，故须在更深层次的解剖基础上进一步探索其发病机制是很有必要；虽然国内外专家公认使用抗炎药、局部药物注射联合康复训练为常规保守治疗手段，但后期仍有高复发率等风险，故未来在保守基础上联合关节镜治疗必是大势所趋。
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来源
中国骨伤年10月第31卷第10期
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