作者：俞美荣，刘晓媛，韩如泉，首都医科医院麻醉科
创伤性颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBD）是青壮年致死致残的主要原因，ARDS在TBI患者中发生率为20%～25%，是不良预后的独立危险因素，合并ARDS使TBI患者的死亡率升高3倍。ARDS的诊断主要是根据柏林诊断标准：1周之内急性起病或加重的呼吸系统症状；低氧血症[PaCO2/FiO2≤，且PEEP或持续正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）≥5cmH2O]；无法用心功能不全或液体过负荷解释的肺水肿；双侧浸润影的胸部影像学表现。
ARDS患者通常需要保护性肺通气策略，主要包括应用小潮气量（6ml/kg）、最佳PEEP、肺复张手法、允许性高碳酸血症等。目前已有证据表明，对于合并ARDS的TBI患者采取保护陛肺通气策略是安全并有效的。本文主要对合并ARDS的TBI患者PEEP的应用进行综述。
1.PEEP的作用机制与特点
PEEP是指在机械通气呼气末给予正压，维持肺泡内压力高于大气压，防止肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道再次开放。年Ashbaugh等首先提出ARDS的概念，并把PEEP作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。经过多年的临床实践，PEEP已经广泛应用于ARDS患者以及全麻期间呼吸支持治疗。PEEP的主要作用机制是：增加功能残气量，改善通气/血流比值，从而改善氧合和肺顺应性；减少肺泡内毛细血管内液体渗出，减轻肺水肿；减少肺泡周期性塌陷和复张时产生的剪切力，降低气压伤的危险；通过呼气末肺泡内正压的支撑作用，防止肺泡塌陷，改善气体交换。
PEEP的作用特点主要是：不能减轻肺损伤患者的肺组织水肿，但可使水分从肺泡区向间质区重新分布；改善低氧血症的机制主要是消除陷闭肺区，而不是单纯增加通气肺区的功能残气量；最佳PEEP可明显保护肺组织，防止肺损伤的发生；最佳PEEP不影响肺循环，甚至降低肺循环阻力；低水平PEEP并不是最安全PEEP，只有最佳PEEP才是安全PEEP；最佳PEEP时若仍有严重低氧血症，可根据压力一容积（P-V）曲线和循环功能继续增加PEEP，但最好改用其他替代疗法；随着ARDS的好转或加重或慢性化，陷闭肺区明显减少或消失，此时PEEP应该减小。
2.最佳PEEP的确定
过高的PEEP可造成肺气压伤，增加肺泡破裂和气胸的发生。而低水平的PEEP不能使萎陷的肺泡有效复张，或复张后又再次萎陷。因此，合适的PEEP是肺复张后维持肺泡开放的关键。目前主要有以下几种方法来确定最佳PEEP：（1）P-V曲线指导PEEP的选择：P-V曲线吸气支的低位拐点来设定最佳PEEP，即低位拐点上2cmH2O作为最佳PEEP，也可以直接选择P-V曲线呼气支的低位拐点作为最佳PEEP；（2）氧合法：即当增加PEEP引起Pa02下降时的PEEP作为最佳PEEP；（3）肺牵张指数法：在吸气流速恒定情况下，监测压力一时间（P-t）曲线，应用Aplus分析软件记录吸气过程的压力和对应时间，曲线回归法算得方程P=a0timeb+c（a，吸气曲线的斜率；b，牵张指数；c，吸气开始时的气道压力），选择b--=1时的压力作为最佳PEEP。此外还有最大顺应性法、CT测定肺组织密度法、电阻抗断层成像系统技术法等。在临床工作中，应根据具体情况选择合适的PEEP。
3.PEEP在ARDS患者中的应用
脑患者在机械通气时使用PEEP可以改善氧合。PEEP能尽可能地打开萎陷的肺泡，避免复张肺泡出现反复塌陷，从而减少肺内分流、改善机体氧合状态。Bein等认为，出现低氧血症（PaOmmHg，SaO%，PaO2/FiO）时可选择设置充足的PEEP（≥12cmH2O）以改善氧合。也有研究指出，高PEEP（10cmH2O）对于ARDS患者来说能改善预后，但是中度ARDS患者（PaO2/FiO）接受更高的PEEP反而是有害的，因为更高的PEEP可能会因为较高的平台压而导致机械通气相关肺损伤，或是进一步造成气胸，或是减少心输出量。
Walkey等对ARDS患者PEEP的选择进行系统性回顾及Meta分析指出，更高的PEEP并不能改善脑患者的临床预后[（15.1±3.6）cmH2OVS（9.15±2.7）cmH2O]，他们建议更高的PEEP不能用于任何程度的非选择的嬲患者，主要用于需要肺复张的ARDS患者，比如中重度脑患者；不需要肺复张的ARDS患者，如轻度ARDS不建议使用较高的PEEP。因此，ARDS患者应根据病情变化及个体差异，选择合适的PEEP。但是更高或是较低的PEEP并没有一个清晰的定义，因此有待进一步研究以确定ARDS患者的PEEP选择。
4.PEEP对TBI患者颅内压（intracranialpressure,ICP）及脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）的影响
TBI患者管理的关键是避免低氧血症、维持脑灌注和/或脑氧供。TBI患者是否使用PEEP仍存在争议，一方面，PEEP的使用会引起血流动力学变化，主要是胸腔压力升高，颅内静脉回流减少，可能会引起ICP升高，导致CPP下降；另一方面，PEEP的使用可以使萎陷的肺泡复张从而改善氧合。在急性脑卒中以及蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，sAH）患者中观察到更高的PEEP会引起全身血流动力学变化，即回心血量减少、心输出量减少、MAP下降，这对未发生脑缺血的患者来说是可以承受的，但是急性脑卒中及SAH患者的脑血管自动调节机制受损，对MAP下降更为敏感，更高的PEEP会导致CPP下降。CPP的下降主要是因为MAP的下降而不是ICP的增加，当MAP正常时，CPP和脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）将回到基线值。
Caricato等还推荐呼吸系统顺应性（respiratorysystem
