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梨状肌综合症屁股痛

一．什么是梨状肌综合征

梨状肌综合征(PMS)是以髋关节和臀部疼痛为特征的神经肌肉病变，临床会因为可能会出现相似的腰部神经根病、原发性骶骨功能障碍或无名的功能障碍而被忽视。

在年，Yeoman第一次提出坐骨神经痛主要原因是梨状肌，因为它的解剖靠近坐骨神经和骶髂关节，与骶髂关节相关的梨状肌纤维化可能导致坐骨神经痛。在年，Mixter等第一次指出椎间盘的破裂是导致许多神经根疼痛案例的主要原因。在这个报道之后，坐骨神经痛的其他原因没有提出。年，Freiberg提出从梨状肌压迫引起的坐骨神经疼痛具有的特征:①Lasegue征阳性，②在坐骨切迹的压痛，③在牵引下其症状的缓解。他还描述了缓解坐骨神经痛，包括松解梨状肌的过程。年，Ｒobinson提出梨状肌综合征的术语，并提出了6项梨状肌综合征的基本特征:①骶髂关节和臀部外伤史;②在骶髂关节，坐骨大切迹和梨状肌处出现疼痛，向下延伸到腿，导致行走困难;③弯腰或伸腰引起急性加重期，通过牵引腿部，并解除症状;④很明显的梭形或香肠状物质聚集在梨状肌上面;⑤Lasegue征阳性;⑥臀肌萎缩[1]。

二．梨状肌在哪里-解剖

梨状肌(Piriformmuscle，PM)属于骨盆转子肌群，呈扁椎体形，起自于第2-4骶椎的前侧面，肌束向外走行穿过坐骨大孔，然后朝外下方跨过髋关节，形成窄细的肌腱止于股骨大转子后方。在小骨盆内，PM的前表面与直肠、骶神经丛和髂内血管的分支相邻，其后表面为骶骨。在骨盆外，其前表面与坐骨和髋关节囊的后部接触，其后表面与臀大肌接触。其上与臀中肌、臀上血管和神经接触，其下为尾骨[3]。由腰５、骶１以及骶２神经根分支支配，ＰＭ收缩时髋关节外展和／或后伸。ＰＭ上方为梨状肌上孔，有臀上神经、臀上动、静脉穿行；下方为梨状肌下孔，有臀下神经、臀下血管、坐骨神经以及股后侧皮神经穿行。除外坐骨神经，支配臀中肌、臀小肌以及阔筋膜张肌的臀上神经同样遭受梨状肌综合征的波及。

三．梨状肌综合症怎样疼痛-临床症状

梨状肌综合征是由于梨状肌损伤或变异、感染等因素引起，使其充血、水肿、肥厚、痉挛，从而刺激或压迫坐骨神经及营养其的血管而引起坐骨神经痛和臀部痛等综合征，主要表现为相当于梨状肌投影部位的臀中部疼痛，并向股后侧、股外侧及小腿外侧放射[2]。

梨状肌综合征症状表现可由：１）梨状肌源性肌筋膜疼痛；２）梨状肌卡压毗邻肌肉、神经、血管诱发；以及３）骶髂关节功能障碍三部分构成。

患者坐姿超过15～20min后疼痛加重。许多患者表现为梨状肌的疼痛，尤其是肌肉在骶骨附着点和股骨大转子的内侧，这可能是突然或逐渐发病，与梨状肌痉挛或坐骨神经受压迫有关。严重者可呈刀割样疼痛，常沿大腿后侧向足底放射。有时伴有神经分布区的感觉麻木。慢性患者可出现臀肌萎缩、患肢短缩，甚至足下垂等临床表现[3]。其中，臀部疼痛为最典型症状，文献报道可见于97.9％的患者。而大腿后侧疼痛可见于81.9％的ＰＳ患者，小腿后侧疼痛可见于59％的患者。下腰部疼痛的患者比例则为18.1％。此外，ＰＳ患者疼痛症状可于久坐、下蹲加重（39-95％），抑或久站、长时间平躺、活动时而加重。其伴随症状可有行走障碍、下肢水肿、性功能障碍（13-％的女性患者表现为性交困难）等异常表现[4]。

四．医生怎么初步判断-临床体格检查

虽然PMS没有一个特定的检查，但Lasègue实验、Freiberg实验、Pace实验对于PMS来说是有用的。Lasègue实验是在梨状肌及其肌腱上施加压力时局部产生疼痛，特别是当屈髋屈膝90°时，梨状肌被伸长。Freiberg实验是被动内旋髋关节时疼痛明显。Pace试验显示FAIＲ(屈曲，内收，内旋)实验，包括坐骨神经症状的出现。FAIＲ实验患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈曲60°，当髋关节稳定时，膝关节弯曲的60°～90°，当髋关节内旋时，检查者将髋关节内收和内旋，在膝关节处向下施加压力。患者采取仰卧位或坐姿，将膝关节和髋关节屈曲，髋关节向内旋转，让患者尝试外旋和外展臀部以抵抗检查者。如果有坐骨神经症状，FAIＲ实验为阳性。Beatty实验是诊断梨状肌综合征的另一项实验。健侧在上，提起并抱膝关节的上方，离开检查台约4英寸。如果有坐骨神经症状，Beatty实验为阳性。

五．如何通过医学手段验证--影像学等检查：

1.超声检查

超声检查是诊断梨状肌综合症首选的辅助检查手段之一，其操作简便、安全无创，可重复性好。随着设备的不断改进，超声对显示位置较表浅肌肉的清晰度越来越高，已能较准确的显示并鉴别梨状肌的异常。梨状肌纵断面呈自内上向外下轮廓带状斜形肌束回声，横断面呈三角形、半圆形，内表现为均匀细小光点状回声，且内部肌理清晰，肌外膜较平滑；梨状肌下缘可见梨状肌下孔（不规则低回声），坐骨神经纵切面呈束状高回声，横切面呈高回声结节状，且为挺直走向，边缘整齐，内部可见多条排列平行但不完全连续的低回声区。正常梨状肌呈斜行带状肌性结构，轮廓清晰，肌外膜平滑纤细，内部肌束平行排列，纹理清晰，回声均匀。PMS患者梨状肌增厚，形态饱满，肌外膜增厚，肌纹理显示不清，包膜回声增强，内部结构紊乱，弥漫或局限性回声减低或增高，分布不均匀。梨状肌下孔较健侧缩小，梨状肌后方的坐骨神经回声欠均匀，未见明显蜂窝状结构。症状较轻的患者，仅表现为患侧梨状肌及肌外膜较对侧稍增厚，其内部回声改变不明显。病程较长的患者，梨状肌萎缩，表现为肌外膜增厚，边缘不光滑，内部回声增高，分布不均匀。超声检查亦存在一定不足之处：①难以识别坐骨神经内膜及每条神经纤维、梨状肌肌内膜及每条肌纤维；②当患者梨状肌出现急性损伤时，局部易出现水肿、出血症状，密度低、水分多，故其内部肌纹理显示不够清晰，需结合其他影像学技术进一步鉴别诊断，以提高诊断准确率[5]。

2.CT检查

CT检查空间分辨率高，能清晰显示梨状肌的位置及与周围毗邻关系，正常梨状肌呈肌肉密度，右、左侧梨状肌密度相同，无肥大或萎缩，与周围组织分界清，坐骨神经密度与肌肉密度相同。梨状肌综合征患者在CT上表现为患侧梨状肌较对侧肥大，边界模糊，与坐骨神经分界不清，慢性患者可见患侧梨状肌较对侧缩小，其内密度不均，部分可见钙化。由于梨状肌综合征可急性发病，只有当梨状肌出现明显形态改变时(肥大、萎缩)，才能在CT上出现阳性表现。张卓等研究经临床证实的梨状肌综合征病例中发现CT的检出率仅为38.2%，漏诊率为61.8%。故CT检查对梨状肌综合征的直接诊断价值较低，但对于梨状肌综合征的鉴别诊断价值较大，能排除其他原因(腰椎或盆腔疾病等)引起的坐骨神经痛，该检查方便，检查速度快，但是具有一定的辐射。

ＭＳＣＴ图像具有高分辨率、薄层厚及无间隙容积数据采集和重建的特点，薄层容积数据能够进行任意平面的图像重组，在不增加患者的检查时间及扫描次数的同时，能够完整地显示坐骨神经骨盆段及梨状肌的形态及两者的关系，能为临床诊断梨状肌综合征提供可靠的辅助依据。ＭＳＣＴ薄层图像采用多平面重组技术继续图像观察，能清楚地显示坐骨神经与梨状肌之间的关系，并可测量患侧和健侧梨状肌走行于骨盆处的厚度及梨状肌下孔矢状径的宽度。尹静等发现患侧梨状肌骨盆出口处厚度要明显大于健侧,梨状肌下孔矢径宽度与梨状肌厚度呈负相关关系，梨状肌厚度越大，梨状肌下孔矢状径宽度越小，可能与本病的发病机制中梨状肌肥大导致梨状肌下孔受压、变小有关[6]。

3.MRI检查

MRI检查不仅能显示梨状肌与坐骨神经的形态结构，最近多位学者报道神经纤维束功能成像及扩散张量成像(DTI)能间接测定坐骨神经的功能，PMS患者梨状肌远端的坐骨神经FA值明显降低，ADC值明显增高。张卓等报道MRI对梨状肌综合征的检出率达到90.9%，漏诊率为9.1%。MRI的多序列成像成为梨状肌综合征将来必不可少的诊断依据，JengojanS认为PS在保守治疗或手术治疗前应该做MRI检查。正常梨状肌T1WI、T2WI均为等信号，坐骨神经在T1WI与肌肉呈相同信号，T2WI较肌肉信号稍高。

梨状肌综合征患者在MRI上表现为患侧梨状肌较对侧增粗，梨状肌下孔狭窄，呈炎性改变时T1WI上呈等或略低信号，T2WI、SPAIR上呈高信号，部分信号混杂，坐骨神经略增粗，受压轻度前移，穿越梨状肌段显示欠清，DWI呈高信号。但是由于MRI在国内资源有限及检查费用高昂，医院没有普及此项检查，但MRI检查是PS不可或缺的诊断手段之一[3]。

PMS可分为急性损伤期和慢性修复期，急性期在T2WISPAIR上为高信号，慢性期代之以脂肪和纤维索条等混杂信号。张栋等研究发现：正常一侧的梨状肌信号均匀，在T1WI、T2WI上与临近肌肉一样均为等信号，患侧梨状肌呈萎缩状，其信号混杂、不均匀。梨状肌的病变可使坐骨神经受压，导致神经含水量增加和静脉回流不畅，进而使T2时间延长，所以病变侧坐骨神经也呈现高信号[7]。

六．得了梨状肌综合怎么办—医学处理

1.口服药物治疗

非甾体抗炎药（NSAIDs）被临床用来治疗炎症、发热、疼痛等，其作用机制是通过抑制COX酶来阻断前列腺素的合成。在说明书推荐使用剂量下对臀上皮神经卡压综合征有一定疗效，但是一部分患者对特定NSAIDs更敏感。不同医生对NSAIDs的长期疗效存在争议，但是该药物联合其他药物可有效治疗慢性疼痛，因此可以将其作为临床上辅助性治疗的药物。

2.针刀治疗

一般认为梨状肌综合征是由于坐骨神经在通过梨状肌下口处时受卡压而产生下肢感觉及运动障碍。针刀治疗一方面通过松解剥离，加强了梨状肌周围血管的通透性，改善了血液循环，加速了充血、水肿等继发炎性反应的消退，缓解了痉挛疼痛;另一方面通过针刀将梨状肌的条索状隆起、结疤粘连部分切割疏导，剥开粘连，消除肿胀，从而消除或减少了病灶对神经、血管的刺激或压迫，从而达到疏通阻滞、剥离粘连、气血流畅的目的[2]。

方法主要是持Ⅰ型２号汉章针刀，刀口线与坐骨神经走行一致从封闭进针点垂直于皮肤快速刺达皮下组织层，而后慢慢深入至患者有明显酸胀感时，表明针刀已达到梨状肌病灶部位，针刀刀体作“十”字型摆动２～３下，患者有明显的酸胀感或向下肢的放射感即可，出针后按压３min，以防出血，无菌敷料敷贴治疗点。

3.针灸

针灸疗法是一种常用的传统医学康复疗法，治疗梨状肌综合征疗效较好且安全无副作用。临床上针灸治疗梨状肌综合征常以“阿是穴”为要，以针刺直达病所而取效；梨状肌为臀部深层肌肉，从体表确定的阿是穴处进针较难刺准梨状肌肌腹，也较难达到预期针感和疗效。笔者参考西医解剖学中梨状肌的走形、体表投影、临床局部神经阻滞治疗梨状肌综合征时对阻滞点的定位及相关文献，选取梨状肌三穴进行治疗[8]。

4.梨状肌注射

经药物保守治疗无效的梨状肌综合征，都会采用梨状肌局部药物注射治疗以缓解症状。但是梨状肌较小、解剖位置较深入，穿刺有一定的困难。一般认为，为提高药物注射的准确性，局部药物注射通常在X线透视引导下进行穿刺，甚至利用肌电图、神经刺激等电生理技术确定梨状肌和坐骨神经的位置，可获得较满意的疗效，一般注入消炎镇痛液(2%利多卡因2mL+曲安奈德50mg+生理盐水7mL)10mL阻滞。

近几年来，X线透视引导下进行梨状肌注射治疗被越来越多应用到临床，且治疗梨状肌综合征效果满意。以髋臼侧上方最高点与同侧骶髂关节最低点连线中外1/3处为进针点，在X线透视和神经刺激仪引导下进行梨状肌注射治疗，疗效满意。在超声引导下穿刺注射治疗梨状肌综合征患者，疗效满意。A型肉毒杆菌毒素(BoNT-A)通过切割SNARE蛋白并抑制其作用来防止外周和感觉神经元兴奋性神经递质的胞吐作用。由毒素引起的钠通道失调是减少疼痛传递的原因。事实上，异常的钠离子通道甚至是导致红斑性肢痛症等疼痛综合征的原因。这导致突触前神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放受到抑制，从而导致肌肉麻痹，也被用于封闭。

痛点封闭的方法：患侧在上侧卧，屈髋屈膝，以大拇指沿梨状肌走行方向加压，找出疼痛最显著部位作为进针点。常规消毒铺巾，带无菌手套，用８号或９号穿刺针与皮肤垂直刺入约５～９ｃｍ，患者如出现酸胀感或疼痛，再缓慢向里刺入，遇坐骨神经放射感稍退针，回抽无血后注入配置药液。用药：复方倍他米松注射液（得宝松）７ｍｇ＋２％利多卡因注射液５ｍＬ＋维生素Ｂ１０．１ｇ＋维生素Ｂ１２０．５ｍｇ[10]。

5.冲击波治疗

冲击波治疗的主要作用机理是：①直接机械冲击效应和间接产生的空化作用；②超声波过度刺激痛觉感受器从而抑制神经末梢，改变感受器的疼痛接收频率缓解疼痛；③冲击能量作用到病变组织时松解粘连、改善局部血液循环，促进组织再生及修复[7]。但为了提高冲击波治疗的疗效，应注意：冲击波作用的靶点要恰好在疼痛最严重处效果才能最佳；一般规律为冲击压力越高，能量越大，效果越显著，因此在能耐受的情况下尽可能的使用较高能量治疗；有些患者冲击波治疗后短时间内可能出现疼痛加重，局部皮肤可能出现潮红或者瘀斑，治疗前应和患者进行有效沟通，然后根据患者初始病情及治疗过程中的耐受情况选择合适的治疗能量、深度和范围[11]。

6.红外偏振光疼痛治疗

红外偏振光疼痛治疗仪可产生的红外偏振光波长为～1nm，其有效作用深度可达5cm以上，能消除较深的炎症病灶。通过光热能及化学能的作用，能扩张局部血管、改善微循环，加速疼痛物质的代谢，促进炎症的吸收和组织再生[11]。

7.拉伸练习

目前有学者证实，对梨状肌进行针对性的拉伸练习有助于梨状肌综合征患者的康复。主要拉伸方式分别为：ADD拉伸（一次仰卧，一次髋关节屈曲，内收，然后外旋）和EXR拉伸（一次髋关节屈曲，外旋，然后内收）。EXR和ADD拉伸使PM拉长约12%，股骨头和大转子前倾影响PM伸长。在髋关节屈曲°、外旋40°和内收25°或髋关节屈曲°、外旋50°和内收30°时PM拉长率比常规伸展增加30～40%（PM分别增加15.1和15.3%）。优化的拉伸导致PM长度显著增加，并且由于髋关节屈曲的增加，一些患者可能更容易进行伸展。类似的患者俯卧位，先伸直双下肢，再将患侧下肢伸髋屈膝90°，治疗师采用手法将患者小腿外旋至最大范围，牵拉至微疼为止，每次牵伸时间持续30秒，反复牵伸10次，间隔时间为30秒。

8.肌肉力量训练

研究发现使用运动干预增强臀部肌肉力量的方法治疗梨状肌综合征，研究结果表明：干预后，患者下肢活动的疼痛消失，功能量表得分由65/80，提高到80/80。单腿下蹲测试结果，髋内收和内旋角度从15.9°和12.8°提高到5.8°和5.9°，提示髋部和躯干稳定性增强。梨状肌综合征病理机制的另一种观点：梨状肌损伤可能是过度拉伸而不是过度收缩导致。学者提供了一种运动干预治疗梨状肌综合征的手段，即采用梨状肌收缩的运动方式，使梨状肌恢复原始肌纤维形态，通过增强梨状肌的力量达到治疗和预防梨状肌损伤和目的。

9.髋关节训练

梨状肌在髋关节运动期间是链接躯干和下肢，维持躯体稳定性的重要主动肌。根据文献资料显示，梨状肌改善对髋关节疾病的恢复是有帮助的。从肌电信号显示，在髋部屈曲运动期间，在任一方向上旋转髋部耻骨肌都会被激活，并且在运动期间适度激活，而不是仅在髋关节内旋；在静态外旋和外展期间，梨状肌最活跃。耻骨肌和梨状肌作为髋关节稳定肌，可用于特异性地解决耻骨肌和梨状肌的康复问题。重视该肌肉群有助于损伤或术后髋关节功能稳定性的恢复。由于髋部疼痛患者肌肉群之间的不平衡，部分肌肉肌力严重不足，因此在开运动处方前，应先评估肌肉功能表现。力量锻炼通常以等长，等张，等速方式进行，但在灵活性还没有完全恢复时，不能采用大强度的运动。髋部疼痛的运动处方可治疗运动损伤综合征，如梨状肌综合征，大转子综合征等[12]。

10.推拿

推拿可以调节PG、组胺、内啡肽、5-HT等炎性物质，及血液循环、代谢物质生成、肌肉神经兴奋性关系及肌筋膜的痉挛等，从而达到改善梨状肌综合征导致的疼痛的目的。如根据“辨构论治”理念，通过松筋、正骨等手法松解梨状肌的起止点，复位梨状肌所附着部位的髋关节，最终达到调衡的目的，即缓解疼痛，恢复人体内部筋骨平衡[13]。

推拿手法被广泛用于梨状肌综合征的临床治疗，其治疗目的主要是松解粘连的肌肉、改善周围血液循环、消除水肿、解除神经压迫。也有人认为通过推拿可以产生复合感觉的刺激，降低外周血浆中的P物质含量达到镇痛的作用。彭建雄在其临床研究发现推拿手法治疗可以明显缓解梨状肌综合征患者的疼痛和临床症状[14]。

11.DMS深层肌肉刺激

近年来，DMS作为一种新兴的治疗技术主要是通过持续、快速的振动作用于深层肌肉组织，改善肌肉功能。有研究表明，DMS能够有效的治疗深层肌肉损伤引起的功能障碍。

DMS的可能治疗机制主要有三个方面：①镇痛。DMS通过持续快速地击打扳机点，减少扳机点的刚度，降低激痛点的敏感性，提高痛阈，从而起到缓解疼痛的作用。②缓解肌肉痉挛。DMS不仅能对肌肉产生牵拉作用，而且通过刺激肌梭和γ神经元激活肌肉，降低肌肉紧张性并针对性的恢复肌肉的最佳长度，从而提高运动控制能力。③促进血液循环。DMS产生的振动波能达深层靶组织，促使肌肉内血管通透性增加，增加血液循环，消除周围神经的水肿，促进炎性物质的吸收，改善肌肉充血肥厚，恢复肌肉营养供给[14]。

12.中药治疗

中药治疗的优势在于能够运用中医理论知识，整体认识，辨证论治。其主要治疗原则多意在蠲痹祛湿，疏经通络，解痉止痛，以达满意疗效。不同医者根据不同证型予不同方药，如：因急性损伤导致气滞血瘀者，治宜活血化瘀、消肿止痛，方多用桃红四物汤合活血止痛汤加减；寒湿痹阻者，宜散寒除湿、祛风通络，方用蠲痹汤、独活寄生汤加减；湿热阻络者，治宜清热除湿，方用加味二妙散加减；慢性期病久体虚者，治宜补气养血、舒经止痛，方用当归鸡血藤汤加减[15]。

13.手术

梨状肌综合征(musculipiriformissyndrome,MPS)经封闭等保守治疗多可缓解疼痛,但对于保守治疗效果差者,手术疗法可从根本上去除坐骨神经在梨状肌部的嵌压[16]。张海波对29例PMS进行了手术治疗，所有病例术后即感臀部及坐骨神经疼痛消失,术前强迫体位者变为自由体位。经8～25个月(平均13个月)随访,跛行均消失。治愈27例(症状和体征完全消失,恢复原工作),好转2例(重体力劳动或剧烈活动后,臀部或下肢轻度酸痛不适,小腿及足底部麻木减轻但未完全消失,对肢体功能无明显影响),未见复发病例[17]。

现有治疗PMS的外科手术方法主要包括神经干周围松解术、神经外膜松解术以及神经束膜松解术等。如果是骨纤维管道狭窄则选取去除纤维组织、松解神经的手术方法。部分患者因脂肪疝嵌顿导致的神经卡压，手术时应尽量去除卡压的脂肪组织。何宁等人运用手术方式治疗48例经保守治疗无效的PMS患者，其中45例患者被治愈，患者术后第二天疼痛缓解，症状和体征逐渐消失。岳宝成等对40例PMS脊柱内镜配合手法治疗SCNES的疗效优于针刀配合手法的疗效[18]。

梨状肌综合征是一种疼痛综合征，对于受其影响的患者，会导致持续性疼痛并限制日常活动和工作能力。梨状肌综合征的保守治疗具有多种治疗选择和显着改善疼痛和功能能力的优势。物理疗法、类固醇注射、肉毒杆菌毒素注射和干针都是潜在有效的疗法，几乎没有副作用。梨状肌综合征的一线治疗应考虑保守治疗；但是，如果治疗失败，可以使用微创手术。据报道，无论是否松解梨状肌，坐骨神经内窥镜减压术成功率高，并发症发生率低。由于改善的结果和减少的并发症，目前的文献支持内窥镜方法优于开放方法。进一步的研究将很好地定义梨状肌综合征的诊断指标，可能包括制定诊断标准的需要。需要后续更高水平的研究来阐明新疗法的功效[19]。

References:

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