DDHornot?
一1
一：诊断
先髋除了明显的高脱位、髋臼呈浅碟型、髓腔狭小及前倾角大外，在临床X光片上，常用所谓的CE角(Center-Edgeangle)来判断是否为先髋或高脱位的风险，标准如下:
中心边缘角（CE角）随访病例时常需测定股骨头进入髋臼的程
度，伟氏（Wibeng）取股骨头中心为一点，髋臼外缘为一点，连
此两点成一直线。髋臼外缘作垂直线向下，两线成钝角于髋臼外
缘称边缘中心角。或者从股骨头中心至髋臼外缘做一直线CE，另做一线CD垂直于两侧股骨头中心点的连线，两线的交角即为中边角，也称为CE角。正常4-13岁CE角约20度，此角正常范围为20～46°，平均35°；
15～19°为可疑；少于15°，甚至负角，表示股骨头外移，为脱
位或半脱位。
除了CE角，还有一些其他角度测量
b、髋臼角双侧Y形软骨中心连线与髋臼面上下缘连线所形成的夹角。正常时，新生儿30度，1岁以后不应超过25度，2岁20度，成人10度，先天性髋关节脱位时，该角度增大。该角反应了髋臼顶的倾斜程度。
d、Sharp角双侧泪滴线与经泪滴下端至髋臼外上缘的连线所成的角，正常约为30---40度，该角反应了髋臼的倾斜程度，大于40度时表示髋臼发育不良。
另外髋臼覆盖率也可以一定程度反应髋臼覆盖程度股骨头受髋臼覆盖部分的横径除以股骨头的横径，正常时应大于0.75，反应了股骨头与髋臼的匹配关系。
先髋的临床分类:CroweI-IV
原则上是看股骨头位移的距离和股骨头原来高度的比例，但因为先髋的股骨头大
都已经形变，所以通常是用宽股的1/5来当作股骨头的高度，所以如下图，以泪眼
滴位置当做正常股骨头的低点，在把下在股骨头的低点标示出来，两者的距离(A)代
表股骨头位移的距离，髋骨高度(B)的1/5或是0.2倍是股骨头原始高度，所以标准如下:
CroweI:A/0.2B0.5股骨头位移距离小于原来股骨头高度的50%
CroweII:A/0.2B=0.5-0.75股骨头位移距离占于原来股骨头高度的50-75%
CroweIII:A/0.2B=0.75-1股骨头位移距离占于原来股骨头高度的75-%
CroweIV:A/0.2B1股骨头位移距离大于原来股骨头高度的%
Crowe先髋分型如下图:
先髋的第二种常见分类
先髋的分类除了CroweI到IV，临床许多医师因为此分类比较详细而需要测量，
所以临床上还用另一种分类，叫Hartofilakidis分类，记得中国有30%的髋
关节置换式先髋，我们要会在X光片上判断，Hartofilakidis三种分类如下:
HartofilakidisA型
A型先髋患者，股骨头都还在原本髋臼杯内，只有髋臼和股骨头软骨的磨损产
生退化性关节炎
HartofilakidisB型
B型先髋患者(俗称低脱位先髋)，股骨头部分在原本的髋臼内，若股骨头超过
50%在原髋臼内叫B1型，低于50%叫B2型
HartofilakidisC型
C型先髋患者(俗称高脱位先髋)，股骨头完全在髋臼外，若产生假髋臼，
我们叫C1型，没有假髋臼叫C2,C1和C2的分类除了可以从是否有假髋
臼来看，从股骨侧也有明显的差异。
下图可见假髋臼和髂骨骨赘
二：治疗原则1、早诊断、早治疗；
2、方法因年龄而异，其结果亦因年龄而不同，不能期望某种手术方法可以解决DDH中存在的广泛病理变化，而是依据每一例具体情况，恰当选择、合理应用、取长补短，加以发挥和改进，才能保证预期效果。
3、术后有计划的关节功能训练和肌肉力量训练对治疗结果甚为重要。
4、治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。
三：治疗年龄与预后1、年龄与预后分析：
新生儿——可期望获得完全正常的关节发育；
1岁以内——90%以上可获得正常的关节功能；
1～2岁——保守治疗的最后时间段，可获正常的关节功能；
2～8岁——髋关节重建性手术，大多数关节活动正常；
8岁以上——积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限。
2、年龄与治疗方法选择：
六月龄内：宽尿布、连衣挽具
一岁半内：内收肌、髂腰肌切断，闭合复位
两岁以上：切开复位，髋关节重建手术
十岁以上：挽救性手术
四：保守治疗保守治疗方式多样。不论何种方式均应手法轻柔，防止头骺分离；还应避免过多的复位－脱出试验，以免缺血坏死。
1、新生儿－婴儿：宽尿布、连衣輓具，髋关节维持在屈曲、外展位，可逐渐复位。
Pavlik吊带
Pavlik是一位捷克斯洛伐克的骨科医师，发明并推广布吊带治疗小婴儿DDH。年他首次报告治疗效果。介绍例DDH用吊带治疗。目前这种方法已成为全球标准疗法。
2.一岁半以内：麻醉下闭合复位，常规行双侧内收肌松解、患侧髂腰肌腱切断。复位后髋关节处于外展70度、屈曲90度、外旋60度固定，若稳定则采取简易方式、不稳定则以传统蛙式石膏固定。
A、固定时间：蛙式位三个月（外展70度！）
内旋外展位三个月
内旋外展位（解放膝关节）三个月
B、负重行走的条件：去固定后三个月拍片证实无股骨头缺血坏死，方可负重行走。若存在AVN，宜每三月复查，直至完全恢复。
C、具体复位方法：面对患者，术者右手握持住左侧脱位的膝部，屈髋屈膝牵引、同时左手示－小指按住髂前上棘对抗牵引，拇指抵在患髋的大转子上。术者右手维持牵引、屈髋外展外旋，同时左手拇指按压大转子，一般可感觉复位的弹跳及弹响。
3、保守治疗的并发症：
①再脱位：关节松弛、固定不佳
处理：如再次复位仍失败，考虑行切开复位。
②骨折：可出现股骨头骺分离、股骨颈或转子间骨折、股骨远端骨折等。原因为复位暴力大、更换II期外固定因骨疏松发生废用性骨折、髋关节功能训练时施以暴力等。
处理：首先治疗骨折，待愈合后再治疗脱位。
③股骨头缺血坏死：蛙式位外展过大、髂腰肌松解不彻底。
处理：禁止负重。恢复需要一至两年。
后遗症：头膨大－髋臼成型，解决头臼包容。髋内翻－外展截骨、大转子下移术。
④神经损伤：股神经、坐骨神经损伤，多因过度牵拉导致。
处理：可手术探查。
五：手术治疗手术治疗方法很多。每一种术式均有其优缺点，要依照DDH广泛的病理变化，选择适当的手术方法，才能获得满意结果。一定要充分认识术前准备和术后处理的重要性，否则会导致手术失败。
1术前应了解的情况：1、双髋X线平片、CT及三维重建;
2、测量：髋臼指数、CE角、前倾角、颈干角、脱位的高低；
3、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死；
5、髋关节活动度；
6、复位的难易程度；
7、正确估计头臼之间的关系；
8、髋臼与股骨头、颈的塑形能力：
5岁以下塑形能力强，8岁接近极限。
2术前准备：1、各项检查；
2、向家长说明手术利弊关系、手术合并症及并发症；
3、配血～毫升；
4、驱虫治疗（蛔虫可致术后空腹腹痛，与石膏综合征混淆）；
6、抗菌素的应用。
3术中需要考虑的问题：1、髂腰肌一定要松解，否则复位困难，且影响股骨头血运；
2、彻底松解关节囊周围粘连肌肉，尤其臀肌，否则有向上脱位的趋势；
3、肥厚的圆韧带切除；
4、解决盂唇内翻：不同点的放射状切开或部分修薄。不能全部切除，避免降低对头的包容。
5、彻底松解下关节囊或行部分切除；
6、臼横韧带松解或切除：一般脱位后均存在臼横韧带挛缩，若不解决，股骨头不能中心复位；
7、冗余关节囊切除：外上方关节囊需要紧密缝合，以消灭囊腔、防止再脱，尤其对于关节松弛症患者；
8、纠正前倾角：脱位后臼对头失去约束、股骨近端前倾加大，可达70度；另一方面头对臼没有刺激、髋臼前缘发育差。
9、股骨短缩：易于复位且可减少股骨头的压力、降低缺血坏死发生率。短缩长度以头骺中心至髋臼中心之距＋0.5cm为最适宜。
10、髋臼成形：髋臼指数大、头臼包含不佳，均是再脱位的原因之一。故需行髋臼成形术。
4术后注意事项1、抗菌素应用：DDH术后感染后果严重，功能障碍明显。强调严格执行无菌操作、无创操作以减小创伤、充分止血、尽量缩短手术时间。
2、激素的应用：激素可提高应激反应能力、减少渗出，促进能量代谢，提高神经系统兴奋性。与大量抗菌素联合应用可降温、抗炎抗中毒性休克，缓解症状。
地塞米松Dexamethasone2.5～5mg/次，1～2次／日静点；常用量5mg／日，连续3～4天。
3、血容量的维持：小儿循环储备能力低，少量失血即可造成休克：婴幼儿30ml＝成人ml。
髋脱位手术创面大、截骨面多，术中术后渗血量较大。因而术中应操作仔细、止血彻底，严格计算失血量、及时补充。
术后血红蛋白一定维持在g/L以上，若血红蛋白低则抗感染能力、伤口愈合能力、新陈代谢能力均低下，精神、食欲差，对术后恢复很不利。
术后第二天低于g/L，一定及时补充。
4、石膏固定时间及复查时间：
关节囊切开复位的石膏固定时间，依年龄而不同：
①5岁固定6周、去石膏禁负重功能训练；术后三个月、半年复查，X片无缺血坏死发生可负重行走、2～3月后再次复查头的血供情况；术后一年取出钢板、一月后拍片证实钉孔愈合后，方可负重。之后每半年复查、观察两年后改为每年复查一次，直至上学且免体育活动。
②5岁以后，单髋人字固定三周，双下肢外展皮牵引三周：每周内收10度、三周后达中立位。术后三个月、半年复查，X片无缺血坏死发生可负重行走、2～3月后再次复查头的血供情况；术后一年取出钢板、一月后拍片证实钉孔愈合后，方可负重。之后每半年复查、观察两年后改为每年复查一次，直至上学且免体育活动。
CroweIII-IV的先髋常见的粗隆下截骨术:
1)先在X光片上测量需拉下股骨头旋转中心的距离，并在术中判断软组织松解后，
是否可拉下此距离，此距离就是粗隆下截骨大约的高度(黄线)
2)股骨锉至最适合的大小，并在远端使用较小的股骨钻多钻px
3)打入相对应的股骨假体
4)测量需拉下股骨的距离，达到重建髋臼的旋转中心，并和术前计划比较
5)在小转子下截骨，并尽量接近需拉下的距离
6)将股骨复位拉下，并使截骨后的股骨两侧，靠假体尽量靠近到闭合，若需
要增强假体固定，可以在截骨线的上下两端，使用钢缆环扎增强假体稳定
7)若截骨处无法闭合，可使用自体移植骨(截骨块)增加固定和骨生长的效果
来源：关节置换助手以及骨今中外和丁香园整合
医院骨关节专科预约电话，工作时间早上8点到晚上9点，如果没有打通电话，可能在手术中，我们会尽快联系你！
