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骨科常见疾病梨状肌综合征

梨状肌综合征—梨状肌综合征是尚有争议的卡压性神经病变(图14和图15和图11)[21,22]。

存在争议的原因是关于该病的研究有限,诊断困难,尤其是因为其症状类似于许多其他更常见的诊断。梨状肌综合征可能占坐骨神经样综合征的0.3%-6%[23]。正常情况下,坐骨神经从梨状肌下方穿过。坐骨神经卡压可能发生于臀部创伤或梨状肌拉伤导致神经周围瘢痕形成或纤维化之后,或者由梨状肌结构异常所致,例如神经分支从分裂的梨状肌之间穿过[24]。在下坡跑或冲刺过程中,梨状肌离心收缩,某些跑步者可能因该机制而出现梨状肌综合征。最常见的主诉症状为逐渐出现的臀部疼痛,并且疼痛在坐位时加重[25]。与该综合征相关的“钱包征”是指男性患者发现坐在他的钱包上将引起症状。患者可能出现感觉异常,但坐骨神经痛的典型神经根性症状并不常见。

在临床上,如果激发试验没有引出腰部神经根病的典型表现、神经系统检查结果正常并且排除了其他导致臀部和骶髂部疼痛的原因,则应考虑到梨状肌综合征的诊断。提示梨状肌综合征的激发试验(Freiburgs试验)方法是,髋关节伸展并内旋,随后进行抗阻力外旋。出现疼痛或坐骨神经症状则为阳性结果[26]。另一项试验(Pace征)的方法是嘱坐位患者进行抗阻力外展和外旋。出现疼痛和症状再现则为阳性结果。若有必要,可以行髋部和骨盆平片和MRI检查以排除其他病因。对于梨状肌综合征,肌电图和神经传导检查极少出现阳性结果,但这有助于排除其他可能诊断。

可以物理治疗开始,包括骨盆和髋部强化以及梨状肌拉伸。根据需要可给予恰当的镇痛药来治疗神经病理性疼痛。物理治疗对大部分患者有效[25]。超声引导下糖皮质激素注射对某些患者有益,也已有进行肉毒毒素注射。如果尽管进行了保守治疗但症状仍严重影响日常活动且持续存在,则可考虑手术(通常为梨状肌腱切断术)。

臀中肌无力、臀中肌肌腱病和梨状肌综合征—臀中肌起自髂骨的外表面,向远端和外侧走行至位于股骨大转子上的附着点(图1)。臀中肌的作用是外展髋关节和跑步时维持骨盆的稳定性。肌无力通常引起髋外展和旋转疼痛。疼痛通常会在拉伸肌肉时加重,恰好位于股骨大转子内上方的肌肉止点处可能会出现局部压痛。患者可能难以在单腿站立时将骨盆维持在水平位置(阳性Trendelenburg征)。

梨状肌是一块较小但重要的髋外旋肌,它横跨坐骨神经,有人认为它会在压迫该神经时造成坐骨神经痛[77,78]。然而,是否存在这种所谓的“梨状肌综合征”仍有争议且诊断困难[79-81]。跑步者发生梨状肌综合征可能与足过度旋前、臀肌和其他髋外展肌无力以及髋内收肌紧张有关。

臀中肌肌腱病和梨状肌综合征的主要治疗方法均是物理治疗和校正生物力学异常。矫形器和按摩治疗可能有用;对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药可用于镇痛。有报道称局部注射麻醉药、糖皮质激素及肉毒毒素(Botox)可治疗梨状肌综合征[82]。

梨状肌综合征的注射治疗—因为坐骨神经穿过梨状肌,所以一部分有坐骨神经症状的患者可能存在坐骨神经受到梨状肌卡压相关的疼痛。然而,梨状肌综合征的诊断不能可靠地重复(参见“成人腰痛的评估”)。尽管已经采用了对臀部压痛最严重的区域深处注射类固醇,但是尚无随机研究评估这一治疗方法。

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