梨状肌综合征与臀上皮神经卡压综合征、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征都是临床常见疾病,由于解剖学结构相距较近,临床表现有时不能明确区分,其治疗方法相似,故有的学者认为三者均属梨状肌综合征一个病。但是有些学者对此持有分歧意见。虽有相似之处,但严格区分三者解剖结构、鉴别诊断有不同点,此三个综合征简称“三征”。为此,本文将目前对三个综合征的研究现状进行综述。
1.定义
1.1梨状肌综合征
梨状肌综合征是由于梨状肌解剖变异或因外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩,压迫梨状肌内、外的坐骨神经及其营养血管,致局部循环障碍及淤血、水肿等所出现的一系列症状。
1.2臀上皮神经卡压综合征
臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处,因各种原因造成臀上皮神经损伤、挤压或嵌顿,于骶棘肌外缘与髂嵴上缘之间而发生的痛症。
1.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征
坐骨神经盆腔出口狭窄综合征是坐骨神经经过骨盆的行程中,由于各种原因引起盆腔出口处组织内液压升高,局部出现粘连、静脉淤血扩张和水肿等病理改变,致使该出口部狭窄,而压迫坐骨神经所出现的一系列症状。
2三征的解剖结构
2.1梨状肌综合征
梨状肌是臀部深层的肌肉,位于小骨盆内面,起自骶第2~4椎体前面,沿骨盆壁向外下行,通过坐骨大孔将该孔分为上、下两孔,止于股骨大转子尖。梨状肌的神经支配是第l一2髓神经前支。梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉通过;梨状肌下孔有臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经、臀下动、静脉及阴部内动、静脉通过。坐骨神经从梨状肌下孔出盆腔下行至大腿后面,并在该处分为胫神经和腓总神经,传导小腿、足部的感觉及支配其运动。
2.2臀上皮神经卡压综合征
臀上皮神经来源于腰第1~3脊腰神经后支的外侧支,下行越过髂嵴进人臀部时,经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管,于骶脊肌外缘与髂嵴交界处,穿出到皮下,分布于臀部及股后外侧皮肤。此神经大部分在软组织中,随腰神经穿出椎间孔处将其分为四段及六个固定点,即骨表段、肌内段、筋膜下段及皮下段。六点为出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点。
2.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征
坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道,上起盆腔口,下至闭孔内肌下缘。若以梨状肌下缘为界,可分为梨状肌下缘以上为盆腔段和以下为臀段。盆腔段有上、下两口和前、后、内、外四壁。臀段为梨状肌下缘以下坐骨神经部分,上接梨状肌上孔,向下至仔上肌上缘为界。
3三征的病因
3.1梨状肌综合征
梨状肌损伤是其主要原因,大部分患者都有外伤史,如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋、阻抗内旋运动或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉等可引起肌痉挛、出血、水肿和渗出。梨状肌损伤后,局部充血水肿或痉挛,反复损伤导致梨状肌肥厚,可直接压迫坐骨神经而出现症状。其次,梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异,也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生症状。此外,由于部分妇科疾患如盆腔卵巢、附件炎症以及能骼关节炎时也有可能波及梨状肌,影响经行梨状肌下孔内坐骨神经而发生相应的症状。
3.2臀上皮神经卡压综合征
当腰部进行各种运动、较重的体力劳动或体育运动等可使神经受牵拉,造成腰背筋膜及纤维组织的劳损,炎症水肿、纤维增厚、变性有可能使骨纤维管狭窄,嵌压臀上皮神经或使该神经与髂嵴间的骨纤维管发生摩擦,炎症水肿而受压。腰骸部慢性损伤、外伤后、受凉致肌肉痉挛,也可为臀上皮神经损伤的原因或诱因,中老年较少,多见于青壮年闭。另外,腰背筋膜的深面有较丰富的脂肪,尤以女性明显,当臀上皮神经行走过程穿过脂肪团块或受较大的脂肪团块压迫等致病因素。
3.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征
坐骨神经盆腔出口的肌纤维管道走行中可受到各种因素的压迫、粘连等所引起。引起压迫的原因有局部脂肪瘤、梨状肌肥厚及瘢痕等。此外,局部的外伤、慢性劳损、寒冷刺激及长时间的持续压迫等引起的臀部组织炎也是主要致病原因。神经干受压后,早期为功能性改变,解除压迫后可在短时间内恢复;但如果长时间受压,发生器质性改变时,特别是在伴有明显外伤情况下,神经变性呈不可逆性,则难以完全恢复正常。
4三征的临床表现和诊断
4.1梨状肌综合征
疼痛以臀部为主,并可向股后、小腿后、外侧,足底部放射。患者可感觉疼痛位置较深,放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧,有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛,双膝跪卧,双腿屈曲运动障碍,夜间睡眠困难。行大腿内收、内旋及外旋等牵拉坐骨神经的运动时可加重疼痛;大小便、咳嗽、打喷嚏等使窜痛感加重;双足拼拢使患肢外侧疼痛加剧。检查时发现腰部一般无固定压痛点,臀肌有萎缩现象。有的臀部深触诊可触到隆起的条索状肌束,压痛明显,而周围组织松软。应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌,助于此病的诊断。直腿抬高试验多受限在60°以内,痛显著,但超过60°以后,疼痛减轻。X线检查常无异常发现。
4.2臀上皮神经卡压综合征
腰痛及臀部疼痛,多为单侧性,可扩散到大腿及腘窝,但极少涉及小腿;呈酸胀痛,有时较为剧烈;在骼后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点,有时可扣及条索状硬结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。当咳嗽、体力劳动后,翻身或解大便时疼痛加重,夜间不能入睡,休息后亦不能缓解。1%一2%普鲁卡因或利多卡因局部封闭,瞬时内症状缓解或消失可作为诊断的重要依据。直腿抬高试验(十),加强试验均(一),下肢无感觉障碍,膝反射正常。X线片、CT、MRI及脊髓造影检查均无明显异常。4.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征
坐骨神经干刺激症状,呈放射性疼痛,并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。多有外伤、劳累、着凉或受潮湿史。病程长时可呈间断性反复发作。多为单侧发病,初为臀部钝痛、酸胀或沉重感,有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方,小腿后外侧、足背外侧、跖侧放射,但很少达足跟部及足底部,且多无明确的神经根性界限。有时可在局部们及痛性结节或痉挛的梨状肌。走路可使疼痛加剧,或出现间断性跋行。在伸骸位被动内旋下肢或内收、屈曲及内旋髋关节均可使症状加重。下肢外旋症状减轻。直腿抬高试验(十),但无特异性,腰部无阳性体征。MEG检查呈震颤电位、单纯相。
5三征的治疗
5.1非手术治疗
5.1.1梨状肌综合征
包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸、超声波及氧与二氧化碳治疗等。局部封闭常用1%利多卡因10ml加地塞米松5~10mg,每周l次,2~3次为1疗程。也可用醋酸强的松龙50mg加入2%普鲁卡因6omg,隔3天1次,3次为l疗程。手法治疗有按摩揉推法、弹拔点拔法等。针灸治疗有体针、水针、埋线、刺血、电针、体针加艾灸、体针配手法及体针加拔罐等方法。超声治疗由外伤引起的用脉冲式,由受潮湿、风寒引起的及原因不明的用连续式。氧与二氧化碳治疗中氧气注入组织内可使乳酸等氧化不全产物继续氧化,消除乳酸,使神经鞘内外脂肪结缔组织含氧量明显增加,促进氧向细胞内毛细血管迅速弥散,从而降低毛细血管通透性及致痛物质的浓度,提高组织内的氧饱和度,使肌肉松弛、血液循环改善,促进神经根鞘膜外无菌性炎症的吸收,此法也适用于其他软组织损伤的病症。
5.1.2臀上皮神经卡压综合征
包括手法、局部封闭、针灸、激光疗法及电疗法等。局部封闭用2%普鲁卡因4ml加醋酸强的松龙l0mg,每周1次,2一3周为1疗程。或用1%的利多卡因5ml加醋酸强的松5一10mg,每周1次,2~3次为1疗程。手法治疗主要使用拇指弹拨法,先用滚揉手法使紧张或痉挛的腰肌放松,然后以拇指罗纹面着力于压痛点处,与肌纤维排列作垂直横向拨动条束状肌肉来消除压痛与条束状肌紧张,反复操作20次左右。针灸治疗采用针刺哑1穴(督脉线上颈椎2一3之间)、秩边、阳陵泉,采用泻法。激光治疗常用的有散光照射和穴位光针治疗两种。
5.1.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征
包括休息、手法、局部封闭、口服药物、理疗、激光治疗及中草药外敷等。局部封闭用醋酸强的松龙2ml加1%普鲁卡因8ml压痛点封闭。每周1次,3一5次1疗程。口服地塞米松、维生素B1、B6、B12及地巴唑等。
5.2三征的手术治疗
5.2.1梨状肌综合征
采取医用针刀疗法,以压痛最明显处2一3处为进针点,刀口线与梨状肌走向平行进刀,当刀口穿过皮肤进入肌膜时,不断晃动刀体缓缓进刺,当刀体穿过梨状肌时,有落空感便立即停刀,沿梨状肌纵轴先纵行剥离,然后再作切开剥离2一3次出针。同法治疗其它进针刀点,每周1次。
5.2.2臀上皮神经卡压综合征
在臀上皮神经入臀肌点压痛明显部位,刀口线与臀上皮神经平行刺人皮肤,进皮后缓慢推进,当针刀达臀肌筋膜手下有韧感时,向两侧缓慢滑动,当有放射状粘连时先纵行疏通剥离,大幅度横行推移,手下松动时出针刀。
5.2.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征
在臀部选择坐骨神经显露切口,由骼后上棘前5cm处向外下方作一斜形切口到股骨大转子,沿大转子下行到臀皱褶下转向内侧,而后沿大腿后侧中点下行。扩大后的盆腔坐骨神经出口处应使示指尖能触及盆腔底部柔软之骨盆底筋膜,并彻底松解周围纤维粘连,切除瘫痕。对发现梨状肌瘢痕形成或明显肥厚者,手术中注意止血,不宜用电灼。
结论
梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征及坐骨神经盆腔出口狭窄综合征三者的解剖结构相邻,均在臀部并有压痛,主要解剖病理结构是梨状肌,髂嵴上方的骨纤维管嵌压臀上皮神经,梨状肌向下可压迫坐骨神经。但严格区分,三者有不同之处,临床上注意鉴别诊断。三者的治疗方法较多,但其临床效果仍不太理想,还需进一步深人研究。
作者：吕欣魏焕萍综述,单云官审阅
作者单位：武警医学院解剖学教研室;武警医学院病理学教研室天津市
赞赏
