祝天下有情人终得贵子
王磊，主治医师，硕士研究生，生殖医学中心临床主任，山东省妇幼保健协会生育保健分会委员，枣庄市医学会生殖医学专业委员会委员兼秘书。年于浙江大学医院生殖中心进修学习生殖内分泌及实验室技术。擅长女性不孕不育、内分泌疾病的治疗及辅助生殖技术。
多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加，严重危害了广大女性的身心健康和生活质量。PCOS确切发病机制尚不清楚，可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。
一、诊断
1.多囊卵巢综合征（PCOS）诊断
1）国际标准：符合以下3条中的2条，并排除其他原因引起的高雄激素症，即可诊断PCOS：①雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛、痤疮、雄激素性脱发、血清总睾酮或游离睾酮升高；②稀发排卵或无排卵；③卵巢多囊样改变，即一侧或双侧卵巢内有≥12个的直径2～9mm卵泡，和（或）卵巢体积超过10ml。
国内标准：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为多囊卵巢。
2.青春期多囊卵巢综合征诊断
同时符合年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标：高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（＞10cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑－垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。
二、治疗策略：
1、多囊卵巢综合征治疗
1）控制月经周期
（1）口服避孕药
对于月经紊乱及多毛痤疮的PCOS患者推荐首选口服避孕药治疗，常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第5天开始服用，每日1片，连续服用21天，停药约5天开始撤退性出血，撤退性出血第5天或者停药7天后重复启用，至少3～6个月，可重复使用。
禁忌症：超过/mmHg（1mmHg=0.kPa）的高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变，抽烟超过每天15支等。
（2）孕激素
对于无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗。
常规用法是在月经周期后半期黄体酮mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10天，至少每两个月撤退性出血1次；撤退性出血也可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上，才能保护子宫内膜。
（3）高雄激素血症的治疗
各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选，其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常，治疗痤疮需要3个月，多毛需治疗6个月。停药后可复发。对于口服避孕药不能改善的多毛症，可选择螺内酯治疗。
（4）其他药品
二甲双胍：二甲双胍为非首选的调整月经周期的二线药品，对于不能服用口服避孕药或对其不耐受的患者使用。同时可用于预防PCOS患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。对于合并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者，建议加用二甲双胍。
2）生活方式的调整
出现超重和肥胖的PCOS患者，建议从限制热量摄入饮食开始，辅助增加运动进行减重。减重方式有以下几种：
（1）采取合理的饮食控制：限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。
（2）坚持长期有效的体育运动：通过规律的体育锻炼，每周至少5次30min/d的有氧运动，达到减轻体重、降低体脂的效果，体重的降低可有效改善内分泌和代谢紊乱，尤其对于有代谢异常高危因素的患者更为有效。
（3）改变不良的生活习惯：规律的作息时间，避免熬夜，并减少咖啡因、烟酒的摄入。减轻心理压力，争取医生、家庭和患者之间的支持和鼓励。
（4）必要时请营养学家对患者体重、目前的饮食和运动模式进行干预。
3）如伴有不孕需促排卵或手术或采用助孕技术。
2、青春期PCOS的治疗
1）调整生活方式
此为推荐一线治疗方法，尤其对于超重（BMI23～24.9kg/m2）和肥胖（BMI≥25kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。
2）调整月经周期
①周期性使用孕激素：青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足，子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生，应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑－垂体，但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10～20mg/d，10～14d／月）、微粒化黄体酮（～mg/d，10～14d／月）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d，10～14d／月）、肌注黄体酮（20mg/d，3～5d／月）。推荐首选口服制剂。
②短效口服避孕药（COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英－35，从月经第3～5天开始服用，每日一片，连续应用21d为一周期。3～6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱，应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度，应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌症。
③雌／孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌／孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2mg/d，21～28d／月，后10～14d加用孕激素。
3）高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗
抗雄激素治疗一般需要3～6月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。
主要药物有：短效口服避孕药、螺内酯、氟他胺和非那雄胺、地塞米松。还可以进行物理疗法：刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，均可有效改善外观，且并不会加重多毛症状。此外，激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。
4）高胰岛素血症的治疗
二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂，对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量，同时降低较高的雄激素水平。常规用法为mg，2～3次／d，治疗时每3～6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状，该类症状为剂量依赖性，可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。
噻唑烷二酮类为PCOS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂，包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的应用较少，有待于进一步研究。
5）社会心理因素的调整
青春期女性具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，应
