Kelly是老年组铁人三项运动员，过去的一年一直为Placid湖铁人赛做准备。她来到我的诊所，主诉右侧身体很紧，并感觉受限。既往没有任何导致该症状的受伤史。
首先，我进行站立位的姿势评估。患者右侧肩部低于左侧，左侧上斜方肌紧张。右侧髂嵴（iliaccrest）和右侧髂前上棘(ASIS)与左侧相比抬高。进一步对肩部和手部姿势进行检查，发现患者肩部在横断面（Transverseplane）上的运动是对称的。此时，我想到是不是右侧边线受压（冠状面）*。
*作者为肌筋膜松解理论的实践者。该名词为本疗法中的一个重要概念。具体可参阅其它文章。
接下来，我进行站立位前屈测试，看是否可能存在左侧或右侧的骶髂关节僵硬。结果为阴性。所以，我又进行仰卧位的坐起/躺下测试看看是否存在髂骨的任何前向/后向（矢状面）旋转问题。同样也未出现阳性结果。最后，对患者进行俯卧位测试，检查其髂嵴和髂后上棘（PSIS）。患者右侧髂后上棘略高于左侧。为了再次确认右侧髂骨是否往上滑动（冠状面），患者保持俯卧位，我再次检查其两侧髂嵴（iliaccrest）是否对侧。检查发现，右侧偏高，于是我在患者的踝部对两侧髋关节进行牵引。结果发现，一旦结束牵引，患者右侧髋部回到原略高位（相比左侧）。这表明在右侧线挤压（冠状面）下，右侧髂骨往上移动（冠状面）。
最后，患者再次回到仰卧位，检查其髂前上棘和肚脐眼的对位关系。两侧的任何不对称，都表明髂骨往内或往外移动（特指髋关节在横断面的旋转）。结果未见明显不对称。这样看来，这只是单一平面内的问题，有和出问题的主线相关（此处指外侧线），因此，问题不会那么复杂。
接下来，我又对患者进行侧卧位的检查。患者左侧卧。考虑到我已经知道其右侧腰方肌较短，而左侧腰方肌则被过度拉伸，所以我准备进行右侧髋关节检查，看她的右侧腰方肌是否存在任何损伤或疤痕组织。患者在靠近身体中线，12肋下方出现疼痛。我决定最后将处理这一问题。
至此，我有了一个大致的判断，知道了本次治疗应该处理哪些地方，不过我还是做了髋关节的活动度检查，结果如下：
结果
主动ROM
ROM终末感
抗力ROM
L
R
L
R
L
R
后伸
45
30
Soft
Hard
NO
NO
前屈
90
90
S
S
NO
NO
内旋
40
30
S
H
NO
NO
外旋
60
60
S
S
NO
NO
外展
45
35
S
S
NO
YES
内收
30
30
S
S
NO
NO
首先，先取俯卧位，对患者的右侧髋关节的前侧关节囊进行松解。之后换成仰卧位，进行右侧髂腰肌的松解。经过治疗后，患者右侧髋关节后伸恢复至45°，和左侧一致，被动关节活动末端的终末感也为软性终末感。
下一步，我将重点针对患者的外展问题。患者外展受限，但看起来不像是因为内收肌紧张，我决定先对右侧腰方肌（quadratusLumborum）进行治疗，遂采用腰方肌/竖脊肌治疗方案。我在想该患者的外展受限是否或有多大程度和组织拉伤或疤痕组织相关。我按照临床按摩治疗（Waslaski,）的治疗方案，决定采用多方向弹拨（multi-directionalfriction）和离心性瘢痕组织再对位(eccentricscartissuealignment)技术，效果不错，几次治疗后，外展明显改善。另外，我也采用了PNF拉伸技术，该技术能改善QL紧张所致的髋骨抬高，且效果显著。几次拉伸后，患者右髋外展达到40°。
接下来，我开始解决患者的内旋受限问题。仍采用俯卧位，先开始内旋右髋关节囊。该手法对于促进终末感软化和增加关节活动度效果明显。同样，我还使用髋关节外旋肌治疗方案，特别是针对梨状肌和股方肌（quadratusfemoris）。之后，对这6块深部外旋肌进行了拉伸。
在治疗中，右侧线的所有肌肉都应该要有包括，所以我对右侧髂胫束（ITB）和右侧小腿的肌肉（胫前肌和腓骨肌）也进行了干预。我采用了ITB综合征治疗方案用于释放阔筋膜张肌（TFL）和臀大肌，借以减轻ITB张力。然后，我又从股外肌方向再次松解ITB。
最后，我开始处理患者小腿。她主诉小腿外侧部分很紧。在中立位检查时，我发现患者右脚明显外翻。该发现表明腓骨肌群缩短或紧张，从而导致胫前肌过度拉伸而致乏力。我快速做了一个ROM检查发现外翻活动度基本正常，但是右足内翻受限，约25°左右。两者的活动度终末感，在外翻时更多一点韧带的感觉。抗力ROM没有出现任何疼痛，因此我只对腓骨肌群（从起点到止点）以及胫前肌（远端到近端）进行了治疗以试图恢复原有的活动状态。
治疗结束后，我对患者的家庭练习进行了细心指导。这包括髂腰肌，腰方肌，外旋肌，臀大肌和阔筋膜张肌的拉伸。
目前，我已经得知，Kelly用时13分16秒完成了铁人三项中的第一项（1.5公里游泳）。
延伸阅读：
软组织损伤手法治疗的12步下面的每一步都应基于患者反馈。只有在上一步的治疗取得较好的反馈后，才考虑进行下一步治疗。针对特定结构的特定问题选择特定的治疗技术是关键。比如，治疗师需要分析肌筋膜受限，激痛点，肌肉拉伤所造成的不同软组织问题，因为不同的问题采用不用的治疗方法，其效果可能会差别很大。
1.患者病史（clienthistory）
2.评估主动关节活动度（Activerangeofmotion）
3.评估被动关节活动度（Passiverangeofmotion）
4.评估阻抗关节活动度（Resistedrangeofmotion）
5.受累部位准备（areapreparation）
6.肌筋膜释放(myofascialrelease)
7.激动点治疗（triggerpointtherapy）
8.横向弹拨或者多方向弹拨（crossfiberormultidirectionalfriction）
9.无痛运动（painfreemovement）
10.离心性瘢痕组织再对位（eccentricscartissuealignment）
11.拉伸（stretching）
12.力量训练（strengthening）
下面简单介绍几个正文中涉及的技术：
多方向弹拨术当你在肌纤维上进行滑动并找到疼痛区域，那么你就需要进行鉴别；是需进行激痛点治疗的牵涉痛还是需用弹拨术进行松解的肌肉紧张疼痛?
当病人告诉你，在你手指压着的正下方有深层疼痛(肌肉拉伤或韧带扭伤)时，你需要进行多方向弹拨。通常情况下，损伤发生在肌肉-肌腱交叉处。损伤发生后，胶原纤维在玻璃纤维样基质中以多方向、多层的方式沉积。只有进行多方向的弹拨才能充分松解胶原纤维（瘢痕组织），而正是这瘢痕组织造成疼痛，组织增厚以及限制关节活动度。治疗师的手指在肌腱损伤部位从不同方向进行弹拨或松动，每次约30-45秒钟。确保不要用力过度，只需保持能软化纤维基质的足够压力便可。
无痛运动该技术紧随多方向弹拨之后进行，可以最大化的改善瘢痕组织的功能。该疗法的目的是通过无痛运动，平衡各关节周边的肌肉。患者有些肌肉过分紧张就可能造成部分肌肉的过分拉伸。在评估患者主动关节活动度之后，嘱患者在某单平面内进行特定的关节活动数次以再训神经肌肉（neuromuscularre-education）。如果运动时已经无痛，则可考虑下一步治疗。如果运动时仍有痛感，则返回上一步治疗，继续进行软组织松动直到患者无痛，此时可考虑下一步治疗。
离心性瘢痕组织再对位注意：该技术不能用于早期术后，以免干扰正常的组织愈合过程。
在多方向弹拨术治疗后，可以考虑进行离心性收缩。离心性收缩可以激活和重塑肌纤维。此时，嘱患者进行肌肉收缩，治疗师给与一个大于患者收缩力的阻力，并告诉患者“尽量抵抗，但还是让我（治疗师）赢”。刚开始时治疗师给与的阻力仅为2个手指的力量（即二指原则），随后只要患者无痛便可增加收缩力量。这种无痛的阻力运动可以帮助瘢痕组织的重新对位。阻抗活动度测试后若仍有疼痛，则重复多方向弹拨治疗，无痛运动治疗和离心性瘢痕再对位，直至疼痛完全消失。
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