图书简介
本文摘自于《髋关节外科学》何伟主译，年11月北京大学医学出版社出版。
本书特色：内容全面覆盖髋关节手术的各个领域，由近位国际知名骨科专家参与编写，是精英团队集体智慧的结晶。
关键点
直接前侧入路通过肌间隙到达髋关节，避免了外展肌损伤，有利于患者早期活动和更快恢复。
仰卧位较易摆放。
该入路可保持术中髋关节稳定，准确测量下肢长度。
无需特殊手术床。
引言
全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）入路多样。前侧入路（thedirectanterior，DA）因通过肌间隙到达髋关节，避免了外展肌损伤，利于患者早期活动和更快恢复，因而受到部分医生推崇。但反对者认为，专门为该入路配备的手术床（如Judet牵引床）既笨重又昂贵，并会延长手术时间。本章介绍的前侧入路，采取仰卧位，使用普通手术床。其优点是比侧卧位摆放体位的时间减少，术中更易评估髋关节的稳定性和下肢长度。
Smith-Petersen于年首次阐述在先天性髋关节脱位复位术中可使用该入路，并于年将该入路应用于关节置换术[1-2]。切口从髂嵴和髂前上棘（ASIS）中间，向外侧沿阔筋膜张肌（TFL）内缘轻柔分离，远端至缝匠肌，和阔筋膜张肌肌间隙，近端于腹肌和臀肌形成肌间隙并延伸至骨，将腹肌、缝匠肌和腹股沟韧带向内翻转，臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌向外翻转。同时，Smith-Petersen建议在切断股直肌和髋臼处髂肌起点之前，显露支配股直肌的股神经。该入路还适用于髂前下棘（anteriorinferiorilialcspine，AIIS）和髋臼前柱截骨术。
针对切口的位置、长度以及对阔筋膜张肌的处理等问题[8]，多名外科医生对该经典入路进行多次改良[3-8]。法国的Judet和Judet（年）使用与Hueter类似的入路，行聚甲基丙烯酸甲酯假体全髋关节置换术[5]。与Smith-Petersen入路不同，Judet和Judet使用牵引台使髋关节脱位、伸展和外旋。该入路仅包括Smith-Petersen入路的下半部分，它垂直于AIIS，并通过TFL和缝匠肌间隙。不同于传统的从髂嵴分离TFL的Smith-Petersen入路，Hueter的入路通过将肌肉拉向外侧进入髋部，保留了肌肉的完整性。
在20世纪后期，因该入路能减少肌肉或肌腱损伤，所以在髋关节置换中又流行起来[9-11]。现行的前侧入路与Hueter入路最相似。由于术者更适应这种入路，以及发明了专门的牵开器，所以切口可从15cm减少至6～8cm[12]，这对患者来说小切口更美观。但是，不同切口的基础解剖是一样的，如果小切口会增加损伤，术者应毫不犹豫地扩大切口。如前所述，前侧入路仍然是一个可以接受的全髋关节置换术入路。
适应证和禁忌证
适合其他入路行全髋关节置换的患者都可以用前侧入路。从技术的角度看，前侧入路最适合体型瘦小、屈曲功能好、肌肉少且具有良好的骨质和偏心距的患者。另外，对于经验丰富的术者，熟练掌握各种髋关节手术入路，同时拥有一个知识丰富和专业的团队对避免手术并发症至关重要。当然，所有的外科手术都应该这样。
绝对禁忌证少见，包括术区皮肤易激惹的患者，存在活动性感染的患者，股骨近端解剖结构异常需要矫形的患者，以及需要通过外侧入路取出残留内固定物的患者等。相对禁忌证是缺乏专门的工具，因为运用这些工具更容易操作且创伤更小[12-15]。体重指数（BMI）高的患者应个性化评估，尤其对前侧脂肪深度显著小于后侧或外侧的女性患者来说，它可能通过前侧入路进行全髋关节置换更容易。Roue等前瞻性研究比较两组患者：一组患者BMI＜25，另一组患者BMI≥25，两组均采用前侧入路，切口为7cm，在Judet牵引床上进行THA[16]。结果表明，出血和手术时间与BMI相关，BMI≥25的患者切口需要延长，会出现皮肤挫伤，可能是由于强力牵引和磨锉损伤所致。假体的位置不受BMI影响，没有发现BMI≥25组有较高的皮肤破裂或感染等并发症发生率。肥胖患者的切口容易被腹部组织压迫，这可能影响伤口的愈合。对肌肉发达的患者行前侧入路全髋关节置换是一个巨大的挑战（在其他入路亦是如此）。最初用该入路时切口较长，熟练之后可缩短切口长度同时不会影响操作。
术前计划
前侧入路行THA的患者的术前准备与标准全髋关节置换一样。术前临床评估项目包括双下肢的活动范围（rangeofmotion，ROM）、外展肌力、下肢长度、神经与血管的完整性。患者的体型也应考虑，因为中央型肥胖的患者增加了术中股骨髓腔的处理难度。另外，大腿脂肪可以影响后侧和外侧入路，而不会影响前侧入路，这也促使外科医生倾向于使用前侧入路。
图17-1 左髋术前正位（AP）片模板。正位片测量假体尺寸，并标注切除位置。内翻/外翻角的选择应紧密匹配正常解剖位置并重新建立患者的股骨偏心距。髋臼植入物被定位在相对内侧壁外展45°的泪滴水平
术前X线片包括骨盆正位片（显示双髋和股骨近侧2/3）、患髋穿桌位或蛙式侧位。X线片检查股骨近端解剖异常。股骨偏心距应仔细评估，因为减少的偏心距或较大股骨后倾会增加前侧入路的难度。术前模板以标准的全髋关节置换模板为依据（图17-1）。短柄植入物使前侧入路的关节置换术更加容易，这类植入物不需要扩髓的而且有外侧领。
手术技术
患者仰卧于常规手术台，妥善保护上肢所有骨突。保持骨盆中立位，便于假体放置，且可以更准确评估术中髋关节稳定性和下肢长度。对侧低于手术台纵向放置1个臂夹板，允许股骨准备期间对侧肢体外展和术侧内收。骨盆下部放置1个约3cm高的矩形垫，髋部放置于沿手术台的轴线位置。术前将手术台适度弯曲使髋关节处于伸展位，这有助于股骨侧手术。然后行下肢消毒铺巾，消毒范围包括术侧下腹部四分区。
图17-2 髋部直行切口10～12cm，切口始于髂前上棘外侧和远侧约3cm，位于髂前上棘和大转子中点，经过阔筋膜张肌的中心，向外侧斜向股骨远端外侧
切口始于髂前上棘外侧和远侧约3cm处，股骨处直行切口10～12cm；切口位于髂前上棘和大转子中点（图17-2）。髂前上棘最好是从远侧至近侧识别，防止切口距髂前上棘太近。切口的中心位于阔筋膜张肌上，向外侧直行至远端股骨外侧。切口位置比Smith-Peterson描述的经典切口更靠外。必要时可以增加切口长度：延长远端增加股骨暴露，延长近端使髋臼暴露更彻底。先切开皮肤表面，然后切开覆盖在阔筋膜张肌表面的阔筋膜。需要识别阔筋膜张肌来避免损伤股骨外侧皮神经，阔筋膜张肌的肌腹可用两个手指触摸，在阔筋膜张肌和缝匠肌间隙的阔筋膜更厚更白。一些血管从外侧穿过阔筋膜到达内侧，术中应识别和电凝这些血管（图17-3）。
图17-3 血管（止血钳钳夹）穿过覆盖在TFL上的筋膜。这些血管从外侧斜向内侧，术中应加以识别
避免损伤到缝匠肌浅层的股外侧皮神经，纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧1cm的阔筋膜，沿着阔筋膜张肌纤维向下分离（图17-4）。筋膜下显露的是通过向外侧牵开阔筋膜张肌，暴露于股肌上被深筋膜覆盖的脂肪组织。术者更倾向用示指找出股骨颈近侧间隙，而不是切开股骨近端的关节囊。首先运用窄而钝的Cobra牵开器伸入空隙，牵开臀小肌和阔筋膜张肌上部，然后用尖嘴Hohmann牵开器置于大转子外侧牵开外侧阔筋膜张肌纤维，Hibbs牵开器向内侧牵开缝匠肌暴露深层筋膜。电刀烧灼阔筋膜表面以松解阔筋膜。阔筋膜松解可超过股直肌以提高远端的可视性。电刀不要烧穿关节囊下层的脂肪，因为旋股外侧动脉升支穿行这个区域（图17-5）。应该细心切除脂肪，出血之前逐个烧灼血管。然后，清除髋关节囊周围的其余脂肪组织，显露关节囊的前侧。
图17-4 纵向切开位于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙外侧1cm的阔筋膜，肌纤维向外侧牵开，暴露覆盖在股直肌和股内侧肌之间的深层筋膜
图17-5 一旦打开深筋膜，解剖周围的脂肪组织后，用电刀凝结旋股外侧血管分支
然后暴露下方关节囊，术者可用示指探查关节囊内空间；第三个窄的钝性Cobra牵开器放置于股骨颈下部，用于挡开股直肌内下方纤维；再用Cobb沿着髂腰肌下方的前柱到达髋关节囊前方，向上提起Cobb暴露关节囊，烧灼任何阻碍进入前关节囊的肌肉纤维；移开Cobb，在前方放置第4个尖Hohmann牵引器；注意避免损伤股神经血管束。附带光源的牵引器以增加髋臼的可视性。放置4个牵开器后，关节囊被完全暴露。然后，用电刀切除前方关节囊，暴露股骨头和颈（图17-6）。避免烧灼远端股外侧肌，以免引起出血。然后，将上、下牵开器移至关节内，用于牵开剩余的上下关节囊。当行股骨颈截骨术时，它们还可保护后面的结构。尽管也可以进行T形关节囊切开术，且最终可修复，但我们发现，我们这种关节囊切除术提供了更大的视野与极小的脱位风险。
图17-6 A．前面的关节囊通过放置上、侧、下和前牵开器以暴露；B．然后用电刀切开前关节囊，露出前面的股骨头和颈
股骨鞍部（大转子内侧区域）利用烧灼暴露。在股骨头未脱位状态原位行股骨颈截骨。适当内旋下肢以确保截骨平坦。沿股内侧肌纤维起点明确截骨标记，范围从股骨鞍部到小转子上1cm。第二次标记近端1cm并平行以明确截骨。从近端开始，用1cm宽的锯片来行截骨，窄锯片能将肌肉结构的损害降低到最小。这2个截骨应平行，以方便后续取出2个截骨之间的截骨块（图17-7），然后将股骨头用螺丝锥取出。如果股骨头前方有大骨赘则应去除，以方便取出股骨头。
图17-7 用1cm的窄锯双重截骨。第1条截骨线（实线）沿股骨鞍部的股内侧肌起点到股骨小转子上1cm区域，第2条截骨线在第1条截骨线近端1cm（虚线）。取出的截骨块
股骨头去除后，前方的牵开器沿着前柱直接放置到髂骨上，移除上方的牵开器。尖锐的横向牵开器与前牵开器相反，呈°，暴露髋臼后壁。下方的钝性牵开器插入到关节囊下和髋臼横韧带之间的区域，该牵开器放置在与前牵开器相对的90°位置（图17-8）。髋臼边缘良好暴露后，切除盂唇、圆韧带和髋臼横韧带。打磨髋臼之前去除下方或中央的骨赘。然后使用一个加长2mm型的双偏置髋臼锉把柄进行髋臼打磨，打磨至合适的大小。双偏置髋臼锉可以更容易地确定方向并避免肌肉损伤（如阔筋膜张肌或股肌），而这些肌肉在使用直扩孔钻时易被伤到，这已经由Meneghini等在尸体研究中证实[17]。
我们的经验是先把髋臼锉放置到髋臼内，再与髋臼挫手柄相连，这会更易于操作；后者避免了预先安置好的髋臼锉对软组织的损伤（图17-9）。我们在移除髋臼锉之前先将其从把柄上敲出，这样会尽量减少软组织损伤。最后一个髋臼锉停留在髋臼内，以验证覆盖情况和髋臼杯位置；并用泪滴确定髋臼高度以及用髋臼窝底确定髋臼杯的深度。目标是15°～20°的前倾和45°的外倾。然后使用双偏置插入器置入髋臼。尽管可以使用直的插入器，但是若不使用双偏置插入器会增加髋臼杯过度前倾和外展的概率。
图17-8 为更好的显露髋臼，需放置一把尖锐的侧向牵开器于髋臼后壁，一把钝性牵开器放置在关节囊下方和髋臼横韧带之间
髋臼假体植入之后，移除其他牵开器，保留前方较轻的牵开器；然后将手术台倾斜30°，以使术侧腿内收25°，对侧下肢固定于之前放置的纵向臂板。助手使牵引固定的下肢最大限度外旋，以便通过切口到达股骨近端。后者通过在残存的后上方囊和臀肌肌肉之间放置双脚牵开器完成。锋利、横向的双脚牵开器再次置于大转子以扩大视野。后上方残余的关节囊形似三角形，使用电刀切除（图17-10）。
双脚牵开器置于大转子的后方。用一个骨钩沿内侧股骨距伸入髓内以将股骨向前方和横向拉伸（图17-11）；应确保大转子远离髋臼边缘。在某些情况下，为了便于移动股骨，可施行梨状肌松解，助手可以轻柔地向后上方推开以放置双足牵开器，协助向前方移动股骨。一旦股骨到达合适的位置，移除髋臼前方较轻的牵开器并替换为双足牵开器。然后切断股骨颈，并在必要时行二次截骨。
第2部分 解剖和手术方法
图17-9 A.双偏置髋臼锉用于髋臼的准备；B.髋臼锉置于髋臼内（插入），然后将其钩在手柄上
图17-10 处理股骨近端之前，将双足牵开器放置在残留关节囊的后上方和臀肌之间。切除残余的三角形关节囊（虚线三角形）
先用小刮匙确定髓腔方向，然后对股骨进行扩髓，直到髓腔与髓腔锉良好匹配。双柄把手的髓腔锉可以避开内侧肌肉组织以及不必要过度屈髋，因而使扩髓更加容易（图17-12A）。侧面拉钩也非常重要，可以避免假体内翻。骨水泥和非骨水泥假体均可使用。一旦扩髓合适，安装头和颈试模型（图17-12B）。移除牵开器，牵引和内旋使髋关节复位。
然后检查髋关节稳定性和下肢长度。测定下肢长度时，助手保持患者的腿与身体在一条直线。移除试模，植入合适的假体。用手推入备好的最终股骨假体至髓腔，同时施加侧方用力，避免可能的碎裂骨折。然后复位髋关节。检查稳定性，恢复手术台于原来的位置，彻底冲洗。在缝合前，仔细检查出血情况，尤其是前面电凝止血的血管，间断一号缝线穿过阔筋膜张肌上方筋膜进行缝合（图17-13）。避免使用大的持针器损伤股外侧皮神经。一号缝线缝合皮下之前，再次对皮下进行冲洗，行皮内缝合。U形钉缝合皮肤，无菌敷料覆盖。
图17-11 A.双足牵开器置于大转子（GT）的后方将股骨拉向前方。在某些情况下，梨状肌需要被松解，以便股骨向前平移；B.在腿保持内收、后伸和外旋的情况下股骨移向前方
图17-12 A．用偏心钻孔柄准备股骨侧；B．最后一次的髓腔锉留在髓腔中，安装股骨头和柄试磨，复位髋关节
图17-13 A．阔筋膜张肌上的筋膜用一号缝线八字打结；B．U形钉缝皮
可能的变化/非正常情况
有人描述了前侧入路的若干改良方式，包括用小切口来进行股骨和髋臼侧的准备[9,13]，需要患者侧卧[18]，或者像Malla等人提出的仰卧于牵引床上[11-12,19]。患者位于牵引床上，双下肢牵引。髋臼准备和假体植入与前述方法类似。股骨侧的准备有所不同，需要将腿置于过伸内收位，并调整牵引床使股骨外旋90°。此外，在股骨的后面放置一个单齿钩，将股骨抬向前方，以进行股骨侧准备。尽管这种方法具有部分优点，比如，术者能够在手术中透视来检查髋臼杯位置，但同时也发现了使用牵引床的一些缺点，包括较长的安装时间、术中检测髋关节稳定性和下肢长度具有一定难度，除非将脚从牵引床上解开或是用X线透视检测，这会给患者和术者带来不必要的辐射。此外，少数术中股骨和踝部骨折的报道给了我们警告，使我们对牵引床的使用失去了部分信心[11,19]。
术后护理
患者术后当天就应由理疗团队指导锻炼。术后早期的活动有利于止痛和血流动力学的优化（比如低血压、术后贫血）。使用前侧入路行THA之所以能快速恢复、早期锻炼，主要是因为它对软组织的保护，且整个手术过程中的主要肌群，特别是外展肌，没有受到破坏[14,19-20]。我们在术后没有采取任何限制髋关节功能的措施，因为Peak等人的一项前瞻性随机试验研究报道了髋关节功能在直接外侧切口的THA中的作用[21]。以术后6个月内关节脱位为时间终点，发现在所有组中只有“限制”组的1例患者在从手术室送往病房过程中发生脱位，而且还放置有外展垫。“非限制”组的患者比“限制”组能够更早侧卧、驾驶汽车及恢复工作，对于恢复的速度具有更高的满意度。取消活动限制能让每个患者平均节省美元。患者往往在术后第1或第2天就能出院回家。
结果
部分作者报道了采用前侧入路行THA的临床疗效[9-13,22]；另外也有其他比较性的研究[14,20,23]。Matta等人报道了例使用牵引床经前侧入路行THA的病例；Siguier等人描述了一个皮肤切口为5~10cm的微创前侧入路研究[11-12]。此外，Kennon等人报道了例连续观察的不使用牵引床的经前侧入路的全髋关节置换术[13]，包括骨水泥和非骨水泥型假体，并且有一些“复杂”的病例，如先天性髋关节发育不良、陈旧性骨折和早期截骨。虽然他们非常详尽地描述了这些手术过程和相关的并发症，但没有任何对临床治疗结果评估的报道。
Hozack等人随机研究了例均不使用牵引床的前侧入路或直接外侧入路的THA[14]。术后护理和镇痛方案相同。在评估失血量、血红蛋白降低量、是否需要输血、手术时间与住院时间时，未发现两组存在统计学上的差异。然而，他们在术后早期（长达1年）报告中指出，前侧入路组在临床效果评分统计中有显著改善，评分通过ShortForm-36、西部安大略湖和麦克马斯特骨关节炎指数及线性模拟量表评估。在2年的随访中前侧入路组优势逐渐消失。Nakat等对比了行后侧微创入路THA的患者，佐证了前侧入路组的早期改善效果[20]。前侧入路组可以在术后更短的时间内做出单腿站立5s的姿势，持续3周更低的Trendelenburg征阳性百分率（29%vs．67%），并且通过评估他们的行走能力、Merled’Aubigné评分和Postel评分，证实该组功能恢复更好。但是，在2～6个月时，这些临床改善不具有统计学意义。
目前争议和未来展望
该前侧入路方法可用于髋关节表面置换术，但需要对手术步骤和工具进行改进。当前的争论主要在于金属对金属界面磨损问题，前侧入路行表面置换术是非常具有挑战的，因为术者需要把髋关节脱位，且整个过程要避免损伤股骨头血供（后回旋支），而常规THA则不存在这种问题。
对于经验丰富的术者，前侧入路可用于全髋关节翻修术。然而，仅限于髋臼侧内衬的更换、简单的髋臼杯翻修及股骨柄翻修。当进行复杂的髋臼重建时，前侧入路不能充分显露髋臼，尤其是后柱。在股骨侧翻修手术的显露中，可以通过对前侧入路的远端有限延长来实现，或通过一个单独的外侧切口到达股骨；然而，在这些情况下，我们更倾向于使用直接外侧入路，因为其更易于完成，并且在需要时能够提供更好的髋臼显露。
并发症
除了常见的THA全身并发症，前侧入路特有的并发症少有描述。就脱位风险而言，与其他传统的髋关节入路（2%～10%）相比[24-28]，前侧入路的脱位率更低，只有0.61%～1.5%[11-13,29]。
该入路的固有并发症-股外侧皮神经的损伤最值得注意。股外侧皮神经的应用解剖已被广泛研究，神经干的不同危险区域及股外侧皮神经臀支和股骨支已经确定[30-31]。可以将切口更靠近缝匠肌/阔筋膜张肌间隙外侧以及远离髂前上棘来避开这些危险区域。在采纳这些建议之后，Hozack报道了初次置换的52例股外侧皮神经损伤的发生率，结果发现82.7%没有症状，而9.6%切口周围感觉异常，7.7%暂时性前方感觉异常。所有的症状都在2年内消失。
结论
前侧入路是行THA的一种安全入路；它的优势是从肌间隙进入，不破坏肌肉的附着部分。这种入路在患者仰卧位时很容易操作，而无需使用牵引床，能够在术中检测髋关节的稳定性和下肢长度。另外，它与传统全髋关节置换入路相比脱位风险更低，选取适当的切口还可以显著降低股外侧皮神经损伤风险。
