1．问：慢性软组织损伤常见的压痛点有哪些？应该如何认识它们？
答：凡是慢性软组织损伤引起的疼痛，无论是身体的各个部位，如头部、颈部、肩部、胸背部、腰部、臀部、下肢部等，必然有相对应的压痛点或阳性反应点。通过临床实践和科学实验证实，软组织在骨面的附着部位损伤最常见，其次是肌肉的肌腹收缩频繁的部位。
根据这个特点，我们将全身骨骼上软组织的附着处标示出来，也便是常见的压痛点部位。（如图2-1）
图2-1躯干部位常见压痛点
患者感觉疼痛的部位，我们称痛点，显然痛点不一定是一个点，它可以是一个区域。压痛点是医生在病变部位按压时患者感觉疼痛的点，根据损伤的范围大小，压痛点的大小也不一样，可以是很小一个局限的压痛点，也可以是较大的一个压痛区域。
这些压痛点是有一定规律可循的，一般情况下，压痛点的位置常常在患者感觉疼痛的范围内，甚至和患者感觉疼痛的点完全吻合或重叠。这就形成基层临床医生的治病思路，在疼痛部位找压痛点，在压痛点封闭、按摩或做针刀，大部分有很好的疗效。常常忽略了另外一种情况，疼痛点与压痛点不相吻合，压痛点根本不在疼痛的区域，即使疼痛区域有明显的压痛点，也常常是假压痛点，临床疗效自然不好。
部分患者的压痛点与痛点不重叠，或不在一个共同的区域。医生必须根据病人的主诉疼痛部位、肢体躯干主动运动时所引发的发痛部位相互对照。结合人体解剖结构进一步分析，看一看是属于哪一些肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪等附着处或肌腹损伤，可能引起该处疼痛，并在该软组织上找到压痛点治疗。
临床中我们发现，某一个部位的疼痛常常不是由一个压痛点引起的，常常是由许多具有一定分布规律的压痛点组合形成的症候群，需要用整体观念全面地了解这些压痛点，以及牵涉痛、放射痛；继发痛和原发痛，排除假痛点，找到真正的病灶进行治疗。
2．问：检查压痛点的关键是什么？如何做到？
答：检查压痛点的关键在于一个“准”字。所谓“准”，是根据患者主诉正确判断病灶位置，触诊时准确按压刺激到真正的病灶，该浅则浅该深则深。
对筋膜、肌肉的损伤组织，医生用拇指将着力点按压在病灶处后，还应该沿着它们受力方向（即纤维方向），垂直地推拨按压病变组织的附着点或肌腹，即横行推拨肌纤维。
在筋膜接壤处疼痛，应该寻找两组织的起点骨面用拇指按压，如臀大肌与髂胫束交汇处疼痛，检查时应当在臀大肌骶骨外缘附着点和阔筋膜张肌髂骨外缘部位按压；
若在神经卡压部位，拇指应该在其压痛点，垂直于神经支循行的方向滑动按压；
检查压痛点的时候，医生应注意观察患者的反应，如肢体抗拒、躲闪，表情变化等。
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3．问：常见的敏感反应点有什么特征？
答：敏感反应点在指诊中主要观察形态学的变化、放散感、局部感觉和硬结等。
A、形态变化
局部有肌肤隆起、凹陷及软硬变化，仔细观察可有皮肤色泽变化，其特点为：约有1mm宽的边，边的颜色稍深于皮肤而反光弱，可形成花斑，花斑内皮肤与正常皮肤相同，其形态多为圆形或椭圆形，边缘较为整齐，有时有几个斑套叠在一起，该现象在腰背部多见。
B、放散感
按压或弹拨时，疼痛可向周围放散，疼痛包括酸、麻、胀、沉紧、舒适等。所以，在临床中，我们不直接问患者是否有压痛，而是问患者有什么感觉？很多患者只把典型的疼痛感觉理解为压痛，你按压病变部位时，患者即使酸胀得“呲牙咧嘴”仍会说“不痛”。
放散感觉在颈、背、腰、臀和四肢近躯干部位较明显，腹部不明显。
C、局部感觉
大部分敏感反应点在疼痛局部有明显的压痛，有些部位疼痛不明显，仅表现为酸胀难受感。甚至有患者有压之有舒服感。
D、硬结
在敏感反应点部位可触及圆形、扁平状、梭状、条索状或链珠状硬结，不同形态的硬结，出现在人体不同的部位，代表不同的病症，如梭形及粗条索状变性组织多为急性病或慢性病的急性发作期，扁平细条索状多为慢性病或疾病的慢性期。
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4、问：临床中用指诊寻找治疗点时，应注意些什么才能准确地查出敏感反应点？
指诊又称触诊，也是中医望闻问切的切诊法，是用手指在人体相应部位寻找敏感反应点、压痛点、条索硬结的诊断方法。是针刀临床中最为主要的诊病方法，因为压痛点硬结等部位常常是治疗的部位。
为了能准确地对敏感反应点定位，需要注意以下几个方面。
①摆好体位，尽量让病人放松检查部位的肌肉，如颈、肩、上肢部位检查多采用坐位；背、腰、臀和腿等部位检查多采用俯卧位；腹部检查多采用仰卧腿平伸位（我们检查的是腹壁软组织，不是检查腹腔脏器，所以体位选择不是腿屈曲。）。
②采用拇指、食指或中指的滑、按、揉、弹、拉等手法。由浅入深，力度逐渐加大，且忌过于粗暴。常做两侧对比检查。
③范围由大到小，先周围，最后到点。大范围检查用按、滑之手法，到点时用揉、弹、拉等手法，忌讳查找压痛点时受患者主诉影响直接针对性的在相应部位查找“形成的印象点”。有些患者可以非常明确地指出病变点，医生检查时仍应该先检查怀疑部位的周围组织，最后检查患者指出的那个点，并与其它部位按压比较后作出最后判断。
④指诊时应熟悉指下的局部解剖，并有其立体的解剖层次概念。
⑤对已确定的敏感点可用笔或龙胆紫药水作标记。
⑥在治疗前要用同样的手法，对治疗点核实后方可进针切割。
⑦再次治疗时，指诊与初次检查方法相同，避免因初次治疗效果明显而忽略规范的指诊方法，想当然地选点治疗。
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5．问：除了根据患者的症状外，还要去触摸才能找到真正的病变点，那么应该去做？
答：这就是中医的切诊，是需要锻炼手上的功夫的。一般情况下，要一看、二摸、三对比。
看，就是充分暴露诊治部位，从外观上看有没有明显不协调的地方。如颈项部，当颈椎椎体有侧弯、错位，或肌肉损伤，两侧肌群的外观是不对称的，有的可以看到一侧明显地高起或萎缩塌陷。
摸，就是术者用手指端在患者皮肤上触摸，手下有膨胀感、结节感、筋膜紧张感、细沙感、失去弹性感等异样手感时，说明是病变处。象我们做的油饼，一层一层很虚很柔，如果有一处死面没有“发开”，无论是在哪个层面，我们用手一摸就可以感觉到，因为其质感不同。肌肉也是这样，一层层可以滑动，是富有弹性的，哪一处有损伤、粘连、疤痕、挛缩，手下即有异常的感觉。
对比，是指手感不好的地方与健康组织处的手感对比，与对侧肌肉对称点对比、感受一下有没有不同，按压时病人有没有不同的反应。这样就可比较准确地找到病变点。
找准治疗点捷径就是多摸多练。多在正常人体包括自己健康的部位触摸，体会正常组织的弹性和柔性及按压时手下的感觉，在患者身上检查，发现异常的变性组织，体会病灶部位的手下感觉。
6．问：治疗脊柱部位病变，多采用三步定位法进行，为什么？具体方法是什么？有什么意义？
答：脊柱疾患发病率很高，临床症状及体征也非常复杂，而临床实际的影像学和实验室检查结果与患者的临床表现（患者主诉）又多不相符。单纯依据患者的临床表现、单纯依据仪器检查的客观指征、单纯依据医生的触诊检查结果来判定疾病并确立治疗方案，其误诊误治率是极高的，为减轻患者痛苦和经济负担，本着为患者负责的态度，对脊柱疾患的诊断应严格按照三步定位法进行诊断。
具体方法如下：
1．第一步：神经定位诊断。询问病情时，可根据患者发病的过程，疼痛、麻木的部位或有症状的组织神经的支配关系，按神经定位诊断的方法，分析脊神经损伤的部位，初步判断可能发病的椎体或关节的位置。
2．第二步：临床触诊检查定位诊断：医生对患者的临床触诊和各种生理病理试验检查结果判断。如发现某横突、棘突及关节突偏歪、椎旁有压痛，相应的韧带、肌肉附着点触及的病理阳性反应物（硬结、摩擦音、弹响声、肌萎缩或代偿性肥大等），以及脊柱活动度大小、病变椎体处有无成角现象、各项相关试验（臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验等）、神经系检查结果等，结合第一步定位诊断情况，进一步确定发病的脊椎、关节及分型。
3．第三步：x线脊柱照片及CT\MRI定位诊断：
①仔细观察x光片显示的各椎间关系的变化断面影像检查结果：脊柱变异情况、椎体后缘联线变异情况、各椎间关节形态或位移、椎体的关节间隙、棘突连线、椎间孔大小、形态等表现。以及各椎间盘变性、椎体关节有无骨质增生、各韧带钙化的部位和程度、椎体间隙宽窄变化，椎间盘膨出突出位置压迫的神经根序列等，与第一、二定位诊断结合起来进行综合分析。
也就是说，临床症状和体征、各种一般和特殊试验检查结果和影像检查所显示的病理变化情况相吻合者，才可以判断患者的临床表现是由某脊椎部位病变所引起的。反之，临床表现则不来源于x线所显示的变化，则应进一步寻找临床症状产生的根源做出最后的定位诊断结论。
②排除骨折、脱位、结核、肿瘤、化脓性炎症等病症。
目前临床中，最常见的是依据影像检查结果诊断，譬如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝关节骨关节炎等，只要CT、MBI显示了骨质增生或椎间盘突出压迫了脊髓和神经，我们并没有结合患者主诉及触诊检查，不管临床症状是不是由椎间盘或骨质增生引起的，便做出了诊断，从而导致误诊误治。所以，提倡三步定位诊断方法，对提高临床疗效具有重要意义。
7．问：慢性腰腿痛的推理诊断应如何进行？请举例说明。
答：所谓推理诊断，主要是根据人体神经分布规律以及疼痛的发病规律，当患者出现某个部位疼痛时，分析推导疼痛可能产生的具体位置。
推理诊断的原则：确定疼痛分布的区域，根据该区域归属哪些神经支配？哪些组织损伤可以牵涉性引起该区域疼痛？推索其所属神经根、脊髓节段及周围神经与其相关联的各组织间的关系。再结合局部情况，分析、推理其可能发生的病变，得出符合客观实际的诊断。
推理诊断的步骤：首先考虑疼痛局部组织病变，之后沿神经干通路向上追溯，神经干周围组织有否病变刺激或卡压神经干，再向上是神经丛和神经根、及相应的脊髓节段。最后还要考虑是否为全身或远处病灶影响所致？当然，神经分出很多分支，分支支配的组织之间可以出现疼痛的传导，我们也可以称为牵涉痛，慢性软组织损伤引起的疼痛很多属于这种情况，若不找到相关规律，很容易误诊。
疼痛的传导可以相互影响，有时可牵涉到相邻脊髓节段及上下各脊神经分支之间的通路，虽然在远离病灶的位置，也可以发生疼痛。例如腰部软组织病变，可伴有同侧下肢疼痛；椎管内病变，除肢体疼痛外，也可伴有棘突、椎旁肌疼痛；下胸段的病变有腰臀痛等。
此外，这些神经组织中，还包含交感神经纤维，使临床表现更为复杂，必须仔细识别。
譬如足底疼痛的推理诊断思路：
1．神经支配：坐骨神经，来自腰骶丛（腰4、5骶l、2、3；足底内、外侧神经（腰4、5骶l、2）。
2．推理诊断步骤：
①局部检查：排除跖痛症、足畸形、平足症、跖管综合症、跖腱膜挛缩症等。
②坐骨神经通路检查，如足外踝外方、腓骨小头后方、腘窝、坐骨结节后外侧、梨状肌、臀中肌、髂腰肌、椎间孔纤维隔等。
③骶髂关节检查：排除骶髂关节病变，骨盆后壁及内脏病变。
④脊柱及椎管内病变检查：排除腰椎间盘突出症、椎管狭窄、脊椎肿瘤等。
⑤椎管外软组织病变：可产生牵涉痛的软组织如腰骶部深层肌肉损伤、髌下脂肪垫损伤等。
⑥全身及远处病灶检查，排除末梢血管病、类风湿性关节炎等。胸椎下段、腰椎上段棘突浅层软组织损伤。
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8．问：临床治疗中，取穴位或定治疗点，体表骨性标志很重要，尤其是脊柱的棘突序列，请介绍简单快捷的确定棘突序数的方法。
答：对各脊椎的定位，临床中，一般采用各脊椎与其他结构之间的表面解剖关系加直接摸数棘突来进行。
各脊椎与其他结构之间的表面解剖关系大致如下（如图2-2）：
图2-2脊柱平面与其他解剖之间的关系
让患者坐位或直立位，两臂自然下垂。
第l颈椎横突：耳后乳突骨面下缘向下一横指处；
第6颈椎横突：与环状软骨在一个平面；
第3胸椎棘突：双侧肩胛冈内侧端的连线中点；
第7胸椎棘突：双侧肩胛骨下角骨面下缘连线中点（如图2-3）；
第9胸椎：与胸骨体与剑突交接处水平对应；
第2腰椎：第10肋骨最低点平面；
第4、5腰椎棘突间：两髂嵴最高点连线中点。
有些脊椎的棘突明显突起，可以把它作为定位的基点，由此向上、向下触摸一个一个的棘突隆起进行定位。
正常情况下，常作为定位基点的棘突有：
第2颈椎棘突：是枕骨粗隆向下触诊，清楚摸到的第一个隆起的骨头。
第7颈椎棘突：高隆于皮肤下面，患者低头屈颈时更明显。高隆如第7颈椎棘突的常常是第一胸椎棘突。但第七颈椎棘突可以随头颈转动而移动，尤其是在屈颈仰头活动时更明显。第一胸椎棘突与头颈活动无关，临床中常用此方法鉴别。
图2-3脊柱区体表标志和菱形区
第11胸椎棘突：用拇指沿第12肋骨背面向人体中线推摸，其延长线方向与第11胸椎棘突交界。
第5腰椎棘突：双侧髂骨嵴最宽点连线中点。
第2骶椎棘突：双侧髂后上棘骨面最高点连线中点。
第3骶椎棘突：双侧髂后下棘骨面最高点连线中点。
值得注意的是，由于棘突是向下后倾斜的，触摸到的棘突后端骨面与相应椎体中央不对应。
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9．问：各脊柱节段棘突与横突的位置关系有什么对应关系？
答：脊柱各节段棘突与横突之间位置关系各不相同。列表说明其对应规律：
C1-7
1．相邻棘突间隙与下位颈椎的横突在同一水平线上
2．棘突与关节突的下缘在同一水平线上
T1
T1棘突与横突在同一水平线上
T4
T4的棘突与T5的横突在同一水平线上
T8
T8的棘突与T9-10的横突之间处在同一水平线上
T10-L5
1．棘突的中点，与相应椎体横突与下一个椎体横突之间处在一个水平线上。
2．相邻棘突之间与下位椎体的横突基本上处于同一水平线上。
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10．问：人体在运动中常可听到某处发出的弹响声。弹响是如何产生的？大致有几类？
答：响声是由物质振动产生的，振动的频率决定着声响的声调高低，振动的能量决定着声调的强弱。不同的组织由于质量、长短不同，振动产生的声调则不同。但是无论响声发生在什么部位、性质如何不同，在人体中的弹响大致有这么几种情况：
1．骨突隆起对带状长腱的弹拨，因为腱性组织的振动而发出的声响，其机理与弹拨乐器发出的响声一样，如弹响髋，髋关节屈曲时，挛缩肥厚的髂胫束划过大转子骨突时发出弹响。
2．关节面滚过异常的软骨盘，如汽车轮子碾过公路上的沟槽地段时，车轮发出的响声。
3．粗糙的关节面相对摩擦产生的响声，如砂纸打磨物体发出的声音。
4．负压的关节突然被拉开，如紧吸在光滑玻璃上的吸盘突然被拉开所伴发的响声。如掌指关节被动过度屈曲时发出的响声。
11．问：针刀进针点的选择多从哪些方面分析和考虑？
答：在针刀临床治疗中，对治疗点的选择可借助几种理论的指导进行检查选择：
1．按解剖选点：每种疼痛性疾病均在不同的筋膜、韧带、肌腱等处有压痛点，且多在起止点或肌腱肌肉交接处。中医称之谓“阿是穴”。西医认为是扳机点，而正确的选择应该是在详细查体、触诊，加之明确的诊断后所得。
若疼痛范围较广、压痛点较多，选择进刀部位以先选择向心部位后选择远端压痛点；先选择背侧压痛点后后治疗腹侧压痛点；先选择原发压痛点后选择继发压痛点为原则。
病灶部位较深时，需反复体会，必要时需在特殊姿势下定位准确进行治疗。
2．枝川选点：在枝川的体壁内脏相关论及神经的前后根学说的基础上进行选择，如心脏疾患常在T4椎体旁有明显的条索样压痛点，行针刀治疗后病人常感胸闷等不适感解除。再如脊神经前根的病变在后根寻找压痛点，反之后根的病变在脊神经前根部位也常有压痛点。此选择方法的要点在于能否正确地理解枝川理论并熟知脊神经对肌肉支配的分布规律。
3．全息理论选点：根据全息胚理论知道，一个细胞，一个组织，一个器官在结构和功能上有相对应的内部完整性，而口、耳、舌、鼻、肢体等是较大的相对独立的部分，在人体相对较大的部分多能寻及相应的压痛点。根据该理论，人体某处病变，在肢体的任何一个肢节上均能寻找到压痛点。如竖脊肌可以看作一个相对独立的部分，从头至足的人体各部位或各器官均在其上分布有相对敏感的部位，有变硬、条索、硬结、压痛，可用针刀松解之。
4．经络选点：人体的穴位与穴位之间、内脏与感官之间、体壁与内脏之间、内脏与内脏之间是相互联系的，这种联系的通路就是我们所说的经络，如根据解剖的神经分布看，经络穴位在人体多个穴位中，一半分布在神经干上，另一半分布在神经干附近，而经络和神经之间的走行分布无直接关系，但从胚胎的发生和全息胚胎诱导看，与一些常用的穴位有着直接的关系，如心、肝、肺、肾俞等，病变的部位与穴位的分布有相当的一致性，如足太阳膀胱经与督脉分布于背部棘上韧带与竖棘肌部位等。
5．明确诊断后选点：明确诊断后不用拘泥于压痛点，而是根据治疗原理确定进针点，以达到闭合性手术的治疗作用。如股骨头无菌性坏死的病变机理为关节腔内及骨髓腔内压力增高从而进一步影响血运。进针刀后十字切开髂股韧带达关节囊，从而起到内引流作用，必要时可用Ⅱ型针刀刺入股骨头内钻孔起到骨内减压的作用，临床治疗可达事半功倍的效果。
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12．问：怎样测量肢体的长度？、
答：测量肢体的长度是临床上常用的检查项目之一，对判断两侧肢体是否等长，协助诊断等都有重要意义。
两腿不一样长或两上肢不一样长，应该从何处作起止点来测定它们的长度呢？下面列举测定肢体长度常用的标志和方法：
上肢长度的测量：从第七颈椎棘突隆起处直到上肢桡骨茎突远侧尖端。
上臂长度的测量：从肩峰尖端直到肱骨外上髁骨面远端。
前臂长度的测量：从肱骨外上髁到桡骨茎突尖端。
下肢真性长度的测量：从髂前上棘经髌骨内缘一直内踝尖端。
下肢表面长度的测量：从肚脐量至内踝尖端。
13．问：什么是肌力？肌力分几级？
答：肌力是指人体肌肉主动运动时力量的大小，是临床检查，特别是骨伤科、神经科的主要检查项目之一。很多疾病，譬如常见的颈椎病、腰椎间盘突出症、神经损伤、进行性肌营养不良等疾病，都可以引起肌力的减弱。
通过肌力的检查，不仅能帮助诊断，而且有助于判断病变的进展情况和治疗的效果。检查肌力时，必须将神经损害水平以下的主要肌肉一一检查，并需与健侧或正常人作对比，以估计其肌力。
通常情况下，我们将完全麻痹到健康正常的肌力分为六个等级，分述如下：
O级：肌肉完全麻痹，肌肉动力完全消失者。
I级：肌肉动力微小，不能带动关节活动者。
H级：肌肉收缩可以带动肢体做水平方向的移动，但不能对抗地心引力带动肢体做向上运动。
Ⅲ级：在没有外在阻力的情况下，收缩肌肉可以对抗肢体重力使关节活动。
Ⅳ级：可以对抗较大阻力运动肢体，但仍然比正常人的肌力弱。
V级：正常肌力。
来源：针刀医学临床问题解析
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