目的：观察冲击波结合运动康复治疗肩峰下撞击综合征的临床疗效。
方法：采用随机对照研究方法，将71例肩峰下撞击综合征患者按就诊顺序随机分为观察组（n1=36）和对照组（n2=35）。观察组在运动康复治疗的基础上结合肩关节周围压痛点冲击波治疗；对照组只采用运动康复治疗。两组均违续治疗4周，比较两组治疗后的总有效率及治疗前后的VAS评分及肩关节外展活动度变化情况。结果：治疗后，观察组的总有效率为91.7%，高于对照组的80.0%；两组的VAS评分及肩关节外展活动度均较治疗前明显改善，差异有统计学惿义（P＜0.05）；冲击波结合运动康复治疗SIS，其疗效优于单纯采用运动康复治疗，差异有统计学惿义（P＜0.05）。结论：冲击波结合运动康复治疗SIS具有良好的临床疗效。
肩峰下撞击综合征（subacromialimpingementsyndrome，SIS）亦称肩峰下疼痛弧综合征，因肩关节过度频繁外展时，肩峰下关节各种组织受到损伤而致发生充血、水肿、炎症渗出，便出现肩部急性疼痛症状，该病涉及的肌、腱较多，与冈上肌、肱二头肌、三角肌及肩袖、肩部各滑囊有着密切的关系
[1]Neer将SIS分为三期
[2]其中一、二期因肩袖损伤不完全，采用保守治疗疗效确切，近年来，笔者运用冲击波结合运动康复治疗SIS取得良好的临床疗效，现将结果报道如下：
1临床资料
1.1诊断标准：肩峰周围疼痛，夜间和患侧卧位时加重；患肢酸痛、持物无力；被动活动肩关节可闻及明显的捻发音；?患肢外展、上举受限，疼痛弧征阳性。
1.2纳入标准：符合上述诊断标准；年龄在18岁?年龄60岁者；
按Neer分期属于一、二期患者；签署知情同意书者。
1.3排除标准：年龄在18岁以下，60岁以上者；按Neer分期属于三期患者；进展性恶性肿瘤或其它严重消耗性疾病，易合并感染及出血者；意识不清、不能表达主观不适症状者及精神病患者；?合并心血管、肝、肾、消化、造血系统等严重原发性疾病者；?孕妇及哺乳期妇女。凡符合上述任何1条的患者，均予以排除。
1.4研究对象：病例来源于年3月至年1月我院康复科及骨科患者。符合纳入标准的71例患者中，按照就诊顺序随机分为观察组36例，其中男16例，女20例；年龄21～58岁；病程1天个月～3年。对照组35例，其中男18例，女17例；年龄19～55岁；病程3天个月～3年2个月，两组一般情况比
较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2研究方法
2.1对照组：采用运动康复治疗，治疗第1周，行患肢钟摆练习及关节主动运动（肩关节前屈、外展、后伸、内旋、外旋），30min/天。治疗第2周，行患肢肩关节被动拉伸运动30min/天。治疗第3、4周，行患肢肩关节周围肌肉主动训练及肌力训练（主要训练肌肉有肱二头肌、冈上肌、三角肌、冈下肌）30min/天。
2.2观察组：在运动康复治疗的基础上，患者取健侧侧卧位，充分暴露患肢肩关节部位，根据患肢肩关节周围压痛点，选择3至4个压痛点（喙突点、结节间沟点、肩峰下点、肩锁关节点、肩峰前内侧点等）作为治疗点，选用瑞士MASTERPULSMP发散式冲击波，治疗点涂抹适量耦合剂，冲击波对准治疗点，治疗压力以2.0～3.5Bar，频率10～15Hz，次数～次，每个治疗点5min，治疗结束后，肩关节局部给予冰敷15min，第二天开始改为热敷15min，每周治疗一次，共治疗4次。
3疗效指标
3.1疗效指标疗程结束后，判定疗效，疼痛积分百分数=治疗前评分-治疗后评分/治疗前评分×%。临床治愈：VAS评分改善＞75%；显效：VAS评分改善50%～75%；有效：VAS评分改善25%～＜50%；无效：VAS评分改善＜25%。
3.2采用国际通用的视觉模拟评分法（VisualAnalogueScales,VAS）分：完全无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：难以忍受的重度疼痛。
3.3记录治疗前后患肢肩关节外展活动度。
4统计学方法
采用SPSS19.0统计软件处理，计量资料数据以均数±标准差（sx±）表示，组间一般资料比较、组间疗效比较采用独立样本的t检验；组内治疗前后比
6讨论
SIS是常见的肩部损伤性疾病中的一种，其发生与肩峰下间隙（即肩峰与肱骨之间的距离）有很大关系。肩峰与肱骨之间有一宽约10～15mm前窄后宽的间隙，其中有肱二头肌长头腱通过，上方为喙肩穹，包括肩峰、喙突及连接两者的喙肩韧带，下方为肩袖和肱骨大结节，此间隙可分为前、中、后三部分：前部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，内含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肩韧带、肩胛下肌和喙突下滑液囊；中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带中1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑液囊；后部位于肩峰后半下面，含冈上肌上部和部分肩峰下滑液囊。此间隙中，任何引起肱骨头与喙肩穹反复摩擦、撞击的疾病均可引起SIS。
认为SIS是一种肌腱的慢性损伤过程：肌腱愈合是一个复杂的过程，受多种因子调控，使之起始、维持和终止。肩关节是人体最灵活的关节，几块骨头及其联接的软组织(肌肉、韧带、肌腱)一起工作产生肩关节的运动。但某些工作或运动对肩关节要求极高，当超过肩关节载荷极限时将导致肩关节损伤。在肩关节过度频繁外展时，肩峰下关节各种组织受到损伤而致发生充血、水肿、炎症渗出，病程迁延，进而损害肩峰下组织，使肩袖纤维变性，滑液囊肥厚，进一步波及肩袖及肱二头肌长头腱等组织出现病理改变，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展时，损伤后的肩袖不能有效的控制肱骨头上移，肩峰下间隙变小，由于肱骨头对肩峰的反复撞击可导致骨性结构的改变及肩峰和大结节的骨赘形成。
SIS是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：一期为水肿出血期；二期为腱滑膜炎及纤维变性期；三期为肱二头肌长头腱断裂与骨性改变期。本研究根据肩关节局部相关解剖及SIS发病机制与病理变化，运用运动康复治疗。早期治疗采用患肢钟摆练习能有效利用上肢自身重量产生牵引力以增加肩峰下距离，并放松肩部肌肉；治疗第2周采用肩关节被动拉伸运动，能有效牵拉肩部前，后侧肌群，并增加关节活动度；治疗中后期行患肢关节周围肌肉主动训练及肌力训练，可以增强肱二头肌、冈上肌、三角肌、冈下肌等肌肉的肌力，增加肩关节的稳定性。
本研究发现，在运动康复疗法的基础上，结合体外冲击波治疗SIS，更能有效的降低患者的VAS分值，明显增加患肢肩关节外展活动度，这可能与冲击波本身的特性有关。近年来对体外冲击波疗法的研究日益增多，其广泛应用于颈肩腰腿痛的治疗。冲击波是一种兼具声、力、光学特性的机械波，其波源的产生方式主要有气压弹道式、电磁式、液电式等。本研究运用瑞士MASTERPULSMP发散式冲击波治疗SIS，属于气压弹道式冲击波，能将气动产生的脉冲波转换为精确的弹道式冲击波，具有机械效应、热效应、空化效应。文献研究表明，冲击波能在不同性质组织交界处产生机械应力效应，能够起到松解粘连组织、修复损伤组织、扩张血管、促进血管再生、镇痛等作用，其运用于SIS，能有效修复已经受损的肩峰下组织，松解变性粘连的肩袖纤维，增加肩部血供，促进炎症的吸收，从而延缓、逆转SIS的病理过程。
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