本文作者为首都医科医院胡冰、李绍英、陈天明和刘钢，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十一期。
髂腰肌脓肿在儿童中较为罕见，分为原发性及继发性，儿童则多为原发性髂腰肌脓肿。临床常见表现为长期不明原因发热及疼痛。因症状多不典型，诊断较困难，常易被误诊、漏诊。细菌是髂腰肌脓肿最常见病原，以金黄色葡萄球菌为主。详尽、反复的体格检查，以及计算机体层摄影（CT）、超声、磁共振成像（MRI）检查有助于早期诊断。在实验室检查中，炎性指标（白细胞、C反应蛋白）及红细胞沉降率可明显的升高。合理的抗感染以及CT及超声引导下局部脓肿穿刺引流，是目前治疗的有效方法。尽早诊断、根据病因合理调节抗生素的使用可明显改善患者预后，降低患者并发症和死亡的发生率。
1.病例介绍
患儿女，8个月，主因“反复发热22d，咳嗽、流涕11d”收入院。患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便稍稀，小便正常，体重无明显变化。
现病史：患儿于入院前22d无明显诱因发热，体温最高达39.3℃。无明显伴随症状。医院就诊，考虑“疱疹性咽峡炎”，住院治疗6d，期间给予静脉滴注头孢美唑钠、喜炎平、阿奇霉素（共1d）抗感染治疗，效果不佳，患儿仍间断发热。继而转院继续诊断并治疗共2周，查肺炎支原体抗体（发病3周）示1：，胸部X线摄影检查示支气管肺炎，EB病毒（EBV）免疫球蛋白M（IgM）弱阳性，先后予头孢他啶、头孢曲松（共2d）、更昔洛韦、注射用亚胺培南西司他丁钠（共3d）静脉滴注治疗。但体温始终不稳定，遂加用丙种球蛋白、甲泼尼龙静脉滴注3d，患儿热退，咳嗽减轻。入我院前2d患儿再次出现发热，体温最高为38.2℃，偶有咳嗽，程度轻，无流涕、气促、呕吐、腹泻、抽搐等不适。至我院就诊，门诊胸部X线摄影检查示支气管周围炎、肺炎。查血常规示白细胞（WBC）24.15×/L，淋巴细胞比例38.0％，中性粒细胞比例53.1％，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L，C反应蛋白（CRP）16mg/L。予静脉滴注拉氧头孢、氨溴索治疗。患儿仍间断低热，体温最高为37.7℃。予静脉滴注头孢曲松抗感染治疗，患儿仍间断低热，无流涕、咳嗽、气促等。以“发热原因待查”收入我科。
入院查体：体温37.7℃，呼吸25次/min，心率次/min，血压90/60mmHg（1mmHg=0.kPa）。精神、反应好，全身皮肤无皮疹、黄染及皮下出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，呼吸平顺，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1cm可及，质软，边锐。脾肋下未及。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。四肢肌力及肌张力正常，四肢活动自如。神经系统检查无特殊。
既往史：患儿既往体健。
2.诊疗经过
因患儿有反复发热史，发热原因待查，考虑感染性疾病的可能性较大。因曾于外院查EBV-IgM呈弱阳性，肺炎支原体抗体1：，考虑存在EBV及支原体感染的可能。予阿奇霉素、更昔洛韦静脉滴注。但体温控制始终不佳，热峰仍能达38.5℃。入院后复查血EB抗体四项示：EBV衣壳抗原IgG（EBV-CA-IgG）阳性，EBV核抗原IgG（EBV-NA-IgG）阳性，EBV衣壳抗原IgM（EBV-CA-IgM）阴性，EBV早期抗原IgA（EBV-EA-IgA）阴性，血EBV-DNA低于检测下限，血常规白细胞升高，以中性粒细胞为主，支原体抗体阴性，因无确切的EBV及支原体感染的证据，故停用了阿奇霉素及更昔洛韦的静脉滴注。因患儿炎性指标明显升高（血常规：WBC19.81×/L，中性粒细胞比例62.5％，淋巴细胞比例29.3％，Hb97g/L，PLT×/L），红细胞沉降率79mm/h。考虑感染性疾病，尤其是不能排除细菌感染，故入院1周后改用头孢唑肟静脉滴注抗感染治疗，并积极寻找感染病灶。住院期间反复进行血培养检查均未提示有细菌生长，尿常规未见明显异常，腹部B超检查未见感染病灶，结核菌素试验（PPD）检查阴性，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阴性，肺部计算机体层摄影（CT）未见明显异常。1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）阴性，虎红平板凝集试验阴性，头颅磁共振成像（MRI）及脑脊液检查无异常。并在此期间完成了关于自身免疫性疾病及血液系统疾病的排查，亦无相应的提示。
经上述治疗后患儿体温控制仍不理想，波动于正常至38.5℃，检测血常规示WBC波动于（16.84~20.16）×/L，中性粒细胞比例47.4％，淋巴细胞比例44.1％~34％，CRP（12~14）mg/L。红细胞沉降率（33~65）mm/h，提示感染尚未得到有效控制。因患儿临床感染中毒症状并不明显，曾考虑是否存在药物热的可能，但在停用所有药物后患儿体温仍未见好转，且体温热峰及炎性指标再次升高。因此再次加用头孢类抗生素（拉氧头孢）治疗。同时继续寻找感染病灶。在患儿入院第3周，查体过程中发现患儿左侧下肢无法被动伸直，牵拉下肢时患儿有哭闹，提示可能存在腹腔及关节的病变。再次进行了腹部彩超检查以排除腹部深部脓肿，其结果显示左侧髂腰肌脓肿，范围7.0cm×3.9cm×3.7cm，与左侧卵巢粘连。此时患者症状得以确诊，感染灶为腹腔脓肿。进而完善了盆腔MRI及脊柱CT了解脓肿的性质及与周围器官的关系，并完善髋关节X线摄影检查了解有无关节受累。见图1、图2、图3。
因无明确的病原，故给予经验性的抗感染治疗。选择了注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲硝唑联合治疗。在诊断明确后，先后3次进行了B超引导下的脓肿穿刺，并完善了穿刺液的病原学检查，均提示涂片未见真菌孢子及菌丝，抗酸染色阴性，革兰染色未找到细菌，穿刺液培养无厌氧菌及其他细菌生长。治疗11d后因患儿仍有发热，遂停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用美罗培南，1d后患儿体温降至正常，甲硝唑在继续应用3d（疗程2周）后停用，美罗培南继续应用2周，监测腹部超声提示左侧髂腰肌脓肿逐渐回缩，目前范围4.4cm×2.9cm×6.1cm，复查炎性指标恢复正常，体温正常，住院52d出院。目前随诊中，病情稳定，已停药。
3.病例分析
3.1病因及发病机制
3.2临床表现
3.3诊断
3.4治疗
4.总结
（此处内容略，具体请见全文）
（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京治疗白癜风的正规医院白癜风诱发因素
