针刀联合臭氧治疗梨状肌综合征40例临床观察
贾杰海1，庞胜峰2
1贵阳中医学院研究生院，贵州贵阳；2.医院疼痛科，江苏兴化
摘要：
目的
观察针刀联合臭氧治疗梨状肌综合征的临床疗效。
方法
将80例梨状肌综合征患者随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组采用针刀联合臭氧治疗，对照组采用针刀治疗，每周治疗1次，连续3次为1个疗程。1个疗程后观察2组患者的症状、体征改善情况。
结果
治疗组总有效率为97.5%，对照组为77.5%，经统计学分析，差异有统计意义P0.05）；治疗后2组视觉模拟评分法（VAS）评分较治疗前均显著下降，差异有统计意义（P0.05），且治疗后治疗组VAS评分下降幅度大于对照组（P0.05）。
结论
针刀联合臭氧治疗梨状肌综合征的临床疗效优于单用针刀治疗。
关键词：梨状肌综合征；针刀；臭氧；临床观察
梨状肌综合征是由于长期劳损如久坐、运动以及局部解剖变异等因素压迫和刺激梨状肌邻近的血管和神经，致局部循环代谢障碍的一种无菌性炎症，因梨状肌挛缩、肥大等原因，使臀部疼痛及下肢行走时臀部疼痛症状加重的一种临床表现。本病占腰、臀、腿等软组织损伤疾病的15%~25%，发病率高，且易误诊。因该病症状缠绵，单用传统针刺、推拿及神经阻滞等方法治疗，效果差强人意，且易反复发作，严重影响患者的生活和工作。医院疼痛科自年11月至年9月采用针刀联合臭氧治疗本病80例，取得了很好的临床疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例梨状肌综合征患者按照随机数字表法分为2组。治疗组40例中男27例，女23例；年龄最小30，最大68岁，平均（46.14±10.38）岁；病程5d至25年，平均（1.35±0.17）年。对照组40例中男25例，女15例；年龄最小27岁，最大64岁，平均（45.36±10.51）岁；病程1d至2年，平均（1.16±0.85）年。2组患者的性别、年龄、病程经统计学分析，差异无统计意义（P0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]：1）有臀部外伤、劳累或受凉史；2）臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性“刀割样”或“烧灼样”剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走；3）臀部梨状肌部位压痛明显，臀部（环跳穴附近）可扪及条索状或块状物，直腿抬高在60°以内症状明显，抬高超过60°后疼痛症状减轻；4）梨状肌紧张试验阳性。
1.3 纳入标准
1）符合上述中医诊断标准；2）年龄25~70岁，病程在2年以下；3）知情并自愿参加试验，能积极完成临床观察者；4）治疗前未针对梨状肌综合征进行其他治疗。
1.4 排除标准
1）不符合诊断标准及纳入标准者，符合诊断标准但有严重的心、肺、肾等功能不全及其他严重疾病患者；2）明确为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、股骨头病变及坐骨神经痛等疾病导致臀部疼痛的患者；3）臭氧过敏及不适宜臭氧治疗的患者；4）凝血功能障碍者及孕妇或哺乳期患者。
1.5 剔除、脱落、中止标准
1）剔除标准：纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施；未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。2）脱落标准：未完成试验而中途退出，出现不良事件或不良反应。3）中止标准：出现严重不良事件或不良反应，需中止试验者及失访病例。
2 治疗方法
2.1 定点
坐骨神经在梨状肌下孔的体表投影（DE2段），即髂后上棘与尾骨尖连线的中点与股骨大转子连线的中外1/3的交点处，用龙胆紫做一点状进针标记，如图1所示。
图1坐骨神经在梨状肌下孔的体表投影示意图
2.2治疗组
患者俯卧位，暴露治疗部位皮肤，定点标记坐骨神经梨状肌下口出口处，用2%利多卡因2mL联合生理盐水10mL进行局部浸润麻醉，麻醉满意后选用规格为0.6mm×80.0mm的汉章牌针刀于标记点垂直于皮肤且刀口线与坐骨神经走行相同快速刺入皮肤达皮下组织层，然后慢慢进针。当针刀通过臀大肌达到梨状肌时，可能因该肌粘连变性等而有硬韧酸胀感，如出现麻窜感并沿坐骨神经下传，须提起针刀，向外侧倾斜10°~15°，只有出现酸胀感时，则为针刀松解处并进行松解堕，出针后务必深压3-5min，以防术中伤到并行血管出血流至盆腔导致休克的发生。在针刀治疗结束后用5mL无菌注射器从臭氧发生仪中抽取质量浓度为30μg/mL的医用臭氧5mL在梨状肌体表投影部位注入[3]。注意臭氧气体应向不同方向分多次注射，尽量保证其在梨状肌内较大范围分布。而且每次注射前须在回抽无血及针头刺入后无麻痹感的情况下才能注入臭氧气体，防止气体进入血管或直接注入坐骨神经鞘内，治疗结束后用创可贴外敷以上治疗点。
2.3 对照组
针刀治疗操作同治疗组，治疗结束后于治疗点深压3~5min，并用创可贴外敷治疗点。
2组均每周治疗1次，连续2次为1个疗程。1个疗程后观察2组患者的临床疗效和视觉模拟评分法（VAS）评分。
3VAS
采用VAS，以0~10数字标尺表示疼痛强度，“0”表示无疼痛“10”表示极度疼痛，1~3表示轻度疼痛，4~6表示中度疼痛，7~9表示重度疼痛，所有患者在治疗前及治疗结束后标出与自己疼痛相匹配的数字，作为VAS评分。
4统计方法
所有数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s表示，采用t检验，计数资料比较采用2检验。P0.05表示差异有统计意义。
5 结果
5.1 疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[1]。痊愈：臀部和下肢坐骨神经分布区放射痛消失，无压痛，活动自如，直腿抬高和梨状肌紧张试验阴性。有效：臀部和下肢疼痛基本消失，压痛减轻，但长时间行走后仍有疼痛。无效：症状和体征无明显减轻。
5.22组患者临床疗效比较
治疗组总有效率为97.5%，对照组为77.5%，2组总有效率经统计学分析，差异有统计意义（P0.05）。详见表1
5.32组患者治疗前、后VAS评分比较
2组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计意义（P0.05）；治疗后2组VAS评分较治疗前均显著下降，差异有统计意义（P0.05），且治疗组VAS评分下降幅度大于对照组（P0.05）。详见表2。
6讨论
梨状肌综合征主要为感受风、寒、湿、热之邪，经脉闭阻或瘀血阻络，气血不能畅行所致，属中医学“痹证”范畴。证候以实为主，所以散寒除湿、化瘀通络为其主要治则。西医学认为梨状肌与坐骨神经解剖上的变异如坐骨神经高位穿出梨状肌以及梨状肌长期劳损等因素，使其发生挛缩、水肿、变性，从而挤压坐骨神经及其血管，致局部循环代谢障碍引起疼痛；梨状肌充血水肿、保护性痉挛等，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经发生相应的症状，导致梨状肌综合征的发生。梨状肌综合征的治疗方法很多，通常采用火针[4]、手法[5]、局部封闭[6]等治疗，但病情易反复，对迁延日久、损伤较重的患者治疗效果不佳[7]。在中医理论的指导下，针刀在治疗梨状肌综合征方面积累了不少经验，而且经过近几年的不断发展完善，其在临床中的应用取得了很好的疗效。首先，针刀直接深入到梨状肌病变局部，对卡压坐骨神经的梨状肌组织直接进行剥离松解，可立即解除对坐骨神经的卡压，缓解局部组织的张力，即“以松至通，不通则痛”。其次，针刀可有效松解挛缩的肌肉，并改善其紧张状态，促进微循环。研究表明，针刀可通过调控体内蛋白信号通路，抑制各种致痛的疼痛因子、生长因子的合成与分泌，从而提高痛阈，起到镇痛的作用[8]。此外，针刀的微创效应可激活自身免疫修复通路[9]，产生镇痛物质，达到镇痛作用，消除局部炎症，从而恢复局部应力的平衡。与传统方法相比，针刀治疗本病的优势在于安全、有效、方便、经济，且疗效显著。而臭氧治疗梨状肌综合征是有别于传统治疗方法的一种新的探索[10]，且疗效确切。臭氧也具有镇痛、抗炎等作用[11]，能刺激血管内皮细胞释放一氧化氮（NO）及血小板衍生因子（PDGF）等引起血管扩张，从而达到促进无菌性炎症吸收的作用，炎症的消散自然可以大大减轻炎症局部的疼痛感觉。本研究将针刀与臭氧疗法结合起来，在治疗方法上有所创新，可以完全避免滥用激素、口服止痛药物的胃肠道反应及药物的不良反应，治疗后三氧气体自行分解为氧气，无残留、无毒副作用、安全、环保，恰恰弥补了单用针刀治疗有发生感染的可能，有效率达97.5%，且治疗后VAS评分均降低，症状改善明显。
综上所述，针刀联合臭氧治疗梨状肌综合征疗效显著，但一定要严格无菌操作，应熟悉解剖及针刀操作手法，减少对坐骨神经及并行血管的损伤，必要时可采用B超探查标记，以确保定位准确及治疗安全。
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