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如何利用普拉提进行梨状肌的松解治疗

1.梨状肌的解剖与体表投影

位置与结构

梨状肌位于小骨盆的后壁，呈三角形；起自骶骨两侧部的盆面（S2~5骶椎体），骶前孔外侧的部分。

其肌纤维向外集中，经坐骨大孔出小骨盆至臀的深部，绕过髋关节囊后面，止于大转子的尖端。

在梨状肌止点处，肌腱与髋关节囊之间，有一不恒定的滑液囊，被称为梨状肌囊。

功能

此肌收缩时，使大腿外旋并外展。

外旋相关肌肉总结：臀大肌、髂腰肌和缝匠肌也有使大腿外旋的功能，但梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌是主要的髋关节外旋肌，虽然他们的起点各不相同，但都止于股骨的大转子，其中又以梨状肌为最重要的髋关节外旋肌。

文字来源：孚真堂丁赵、脊近完美朱国苗

2.梨状肌的上下孔

梨状肌是人体臀后深处的一块肌筋性组织，它起于骶骨前面，止于股骨的大转子顶部。其行程跨越坐骨大孔时，会留有上下两空隙，形成梨状肌上下孔。

上孔有臀上动脉及臀上神经通过；而下孔有臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经从其经过。

3.梨状肌综合征

梨状肌综合征是什么？

梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病之一。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌的肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌的肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤，而发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经与血管，因此导致出现一系列的临床症状和体症，被称为梨状肌损伤综合征。

常见症状与体格检查1.坐骨神经受损症状：主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动(股后、小腿前后以及足部诸肌群)、感觉(小腿外侧、足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障碍等。病程较长者，可能会出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。

2.进行特殊检查

①臀部触诊：急性损伤触诊时可能会有臀部肌紧张或痉挛，局部肿张；慢性期可能会有肌萎缩，或有轻度弥漫肿胀，梨状肌投影区可能会有明显深压痛，疼痛可放射至下肢或会阴部，局部有时还可能会触及弥慢性钝厚或痛性条索。行直肠检查或阴道检查时，可发现梨状肌紧张或变粗、变硬。向骨盆壁加压，可能会引起典型的压痛。

②直腿抬高试验：在60度以内发现疼痛为阳性，超过60度后，疼痛反而减轻。因为损伤的梨状肌被拉长而处于紧张状态，加强了与坐骨神经的病理关系，所以疼痛会变得明显；而当抬高超过60度以后，损伤的梨状肌不再被继续拉长，所以疼痛反而会变得减轻。

③Freiberg试验：当病人伸髋时，用力被动内旋髋关节，因梨状肌紧张而出现坐骨神经痛则为阳性。

④Thirle试验：内收、屈曲和内旋髋关节时，因可以拉紧梨状肌而使疼痛加重，则为阳性。

⑤Pace试验：让病人坐位，双膝合拢后再进行分开，用力对抗术者双手向内方向推挤(对抗力为髋的外展与外旋力)，如出现肌力弱、疼痛加重则为阳性。

⑥影像学检查：腰椎x线及cT检查均无异常发现。

.梨状肌的松解方法

因梨状肌处于臀部肌肉的深层，单纯推拿手法是难以获效的。针灸刺激量小，也难以获效。用针刀在梨状肌起始点针刺可获得不错的疗效，但前提是必须熟悉臀部的解剖结构，在梨状肌肌腱结合部以内及内1/3操作会比较安全，肌腱结合部以外则应倍加小心，以免造成梨状肌或臀部的深层血管损伤，至股骨的大转子部就相对安全很多。

梨状肌拉伸松解治疗：

1.先在右臀部用滚法、按压法进行治疗，以放松臀部紧张的肌肉，使臀部肌肉发热以适应后续的治疗。

2.以拉伸臀大肌的方法连续拉伸两遍，让患者仰卧于治疗床，而医者站于患者左侧面对患者，令其右下肢屈髋屈膝至90度，并让其内旋髋关节至左侧到医者左腰部，让患者吸气与呼气后逐渐缓慢拉伸，最后进行对抗收缩强化一下。

人工在结束后诉有明显好转，但在挺腹抬臀时仍有疼痛感，则嘱咐隔天再来复诊。

3.继上述治疗，考虑到臀大肌拉伸手法可能对梨状肌的拉伸并不够彻底，所以在拉伸结束后让患者俯卧，屈膝90度，一手握拳置于梨状肌的表面垂直向下进行持续按压，用另一只手握其踝部外旋小腿以使其大腿被动内旋，从而逐渐拉长其梨状肌，反复此动作3遍。

.实施梨状肌拨法，从右侧骶骨外缘至股骨的大转子处，用拇指或掌根反复横向弹拨其梨状肌，通常此时可感到其梨状肌较治疗前已有明显松软。

5.令患者继续处俯卧位并屈膝90度，一只手置于患者臀部以稳定骨盆，另一只手握其踝部内旋其小腿以使其大腿被动外旋，从而使其梨状肌处于收缩的状态，然后从该姿势开始缓慢将患者的小腿逐渐进行外旋，令其尽量外旋大腿进行对抗，使梨状肌从收缩状态逐渐被拉长。治疗结束后患者痛感基本消除。

总结：文献中未查到专门的梨状肌拉伸方法，但众临床实践发现，臀大肌拉伸对梨状肌同样有着非常好的拉伸效果。

但因本例患的者梨状肌紧张程度极为严重，单纯模糊的拉伸仍不足以完全解决问题，所以分别使梨状肌处于延长状态下再施加一个外部的垂直按压力，可弥补单纯拉伸的效果不足，然后施以梨状肌的横向弹拨法，基本上能较好地松解紧张的梨状肌，如仍觉得松解效果不够彻底，可使梨状肌处于收缩状态下再逐渐延长该肌肉，即使其梨状肌进行离心收缩，此方法用于松解肌紧张效果最为彻底，但其肌肉在离心收缩时容易造成损伤，因此此方法应谨慎使用。

来源：脊近完美朱国苗

利用针刀松解梨状肌紧张(1)定点：让患者处于侧卧位，腱肢在下伸直，患肢在上屈曲，然后身体略向前倾斜，使患膝着床并于梨状肌体表投影区寻找深压痛点。

髂后上棘与尾骨尖连线中点的上、下1.5cm左右部位各选一点，它们与股骨的大转子尖的连线组成的三角形区域，即为梨状肌在体表的投影区。

常见压痛点有以下四个：①髂后上棘与尾骨尖连线中点；②该点与大转子的尖部连线的中1/3段一点；③该连线的外l/3段一点；④梨状肌在大转子尖部的附着点。

(2)定向：用平刃针刀，刀口线应与坐骨神经的循行方向一致，针体与臀部的平面垂直。

(3)操作方法：

①松解梨状肌起点：在骶骨外侧缘的投影处梨状肌的位置，用平刃针刀刺入至骶骨外侧缘，再紧贴骶骨前面并向骨面铲动松解梨状肌。起点处因梨状肌厚达2—2.5cm，故不易伤及其神经。

②松解髂后上棘与尾骨尖的连线中点压痛处：在针刀尖刺至骶骨背面时，探入其边缘，然后沿骨边缘继续向下刺入约0.5cm，达到梨状肌的肌束，切断部分紧张的肌纤维，再将针体向外侧倾斜，让刀刃紧贴骶骨内面刺入0.3cm左右，纵行疏通与剥离。

③松解最常见的压痛点或治疗点：位于梨状肌中段(即环跳穴处)，多可触及到臀肌深部有条索状的肿大硬物，压痛可向下肢放射，在针刀刺入皮肤后，摸索进针。若患者有明显刺痛感或电击感，出现避让等刺激反应时，可能是刀刃触及了神经、血管，此时应迅速将刀刃上提2—3cm，稍改变一下进针方向，继续进针刀，待针刀的刀刃达到梨状肌病变部位时。

④当梨状肌与髋关节囊接触部位发生粘连时，即可在梨状肌体表投影区的外l/3处有疼痛的部位进行针刀松解，以针刀摸索进针。若患者诉针下酸胀明显时，针刃应多在关节囊部位，纵行疏通与剥离、横行铲剥、出针。

⑤梨状肌止腱在大转子的尖部附着处有压痛感时，即在此进行针刀的松解。针体垂直于大转子尖部骨面刺入，直达骨面，进行纵行疏通剥离，横行摆动针体。必要时可调转刀口线的方向，使刀口线与肌腱纤维方向垂直，切断部分肌腱。

术后，被动活动一下髋关节，使之内收、内旋几下。

来源：医院

5.梨状肌与足踝的关系

为什么臀部疼痛却被告知跟脚有关系？

梨状肌是一条很幼长的肌肉，连接荐骨(Sacrum)及股骨的大转子(Greatertrochanericoffemur)。由于其附着点位于大转子的后方，当它进行收缩时，会令股骨发生外旋。所以，当我们要做一些将股骨外旋的动作如八字脚时，梨状肌要进行收缩才能完成这个动作。

而梨状肌对坐骨神经的影响性，取决于坐骨神经的路径。一些研究发现，大约有20%的人，他们的坐骨神经会穿过梨状肌。如果这类人的梨状肌受到过份牵拉，其坐骨神经便会受到挤压，然后引起坐骨神经痛。

究竟是什么因素会引起这条肌肉过份牵拉呢？

梨状肌主要控制股骨外旋，所以，当股骨因某些原因而发生内旋的时候，梨状肌便会被牵拉，形成梨状肌综合症，从而引发坐骨神经毛病。扁平足就是其中一大原因，如果在步行时，足部距下关节过度旋前，会带动胫骨(小腿骨)内旋，而由于胫骨连接着股骨(大腿骨)，所以胫骨内旋便会导致股骨内旋，从而引发梨状肌综合症。

如何治疗梨状肌综合征？

梨状肌综合症的治疗方针在于减低股骨内旋。患有扁平足、步行良久便引发坐骨神经毛病，可以通过使用订制矫正鞋垫，减低足部的过度旋前，减轻梨状肌的牵拉。