NicoleCimino-Fiallos，MD
海外网8月16日电当地时间14日下午，美国费城发生枪击案，致6名警察受伤。随后枪手和警方展开长时间对峙，最终枪手投降，而被捕时距离枪手开第一枪已过去近8小时。经警方初步调查得知，嫌疑人男子此前一直有犯罪记录，最早一起可追溯至年。
上图显示了入口枪伤（腹部），纱布压在出口伤口上。
在美国，每天约有人受到枪伤，这些人中约有10-30％会死于这种伤害-这是任何发达国家死亡率居高不下的原因。尽管过去20年来创伤护理和死亡率有所改善，创伤中心的报告显示，枪支暴力正在增加，更多的患者出现更多的子弹伤口和更严重的伤害。63％的枪伤发生在袭击中，但近四分之一涉及事故（23％），接近十分之一是因为自杀。手枪导致的弹道伤害最多，死亡率最高。
在这张年轻男孩的X线片中可以看到散在的铅颗粒，他叔叔在清洗霰弹枪时意外走火，霰弹射中了他。在儿童的胸部、腹部和四肢的X光片上计数超过颗铅弹。美国国家人口生命统计系统和国家电子伤害监测系统的数据显示，每年有名儿童接受与枪支相关的治疗。枪支是美国儿童死亡的第二大原因。这些死亡中的大多数是凶杀（53％）或自杀（38％），其余是无意中造成的（6％），或由法律干预或未知意图造成（3％）
该CT扫描显示脊柱枪伤伴脊髓破坏，导致完全性截瘫和不稳定的椎体骨折。枪械相关损伤，如果不致命，会导致严重的并发症。例如，枪伤是创伤性脊髓损伤的第三大常见原因（机动车事故和跌倒后）。一般来说，腹部和四肢是最常见的伤口部位，但是头部，颈部和胸部也经常受到影响。
一名妇女右脸颊的高速长距离火器伤，并伴有严重的软组织损伤。这是三维CT扫描显示右侧眼眶、颧骨和下颌骨的粉碎性骨折。
枪伤后幸存的个体通常需要长期住院治疗，和在出院后广泛的门诊服务。（例如，年7月，一名女性在青少年时遭受了严重的枪击，接受了全脸移植。多名外科医生在31个小时内完成了手术，患者将继续需要大量康复治疗。）由于急诊医疗和急症护理手术的进步，4年至年枪伤后院内死亡人数减少了40％。然而，枪支伤害的经济负担是巨大的，仅在受害者初次住院治疗的情况下，美国通货膨胀调整后的费用每年约为7.亿美元。
美国外科医师学会（ACS）针对穿透性创伤受害者高级创伤生命支持（ATLS）初始复苏的标准方案已经更新，建议尽快给予1升晶体液（crystalloidfluid）以改善低血容量，和尽快开始血液制品通道。这些变化是对相对近期数据的回应，这些数据表明，创伤环境中大量晶体输注，会增加凝血功能障碍、全身炎症反应综合征（SIRS）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿和死亡的风险，从而恶化了预后。晶体液的负面特征包括它缺乏携氧能力，导致体温过低、恶化凝血病，并可加剧酸中毒。
最近的数据也支持允许性低血压的概念，这意味着在出血控制之前，低于正常的血压被认为是足够的。在实现止血之前增加患者的循环量，可能导致早期凝块形成的破坏和出血的恶化。
上文说明了源自正常血栓弹性描记图的代表性特征波形。
红细胞（RBCs）应以1：1：1的比例与新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板一起输注，特别是那些可能需要超过10个单位的包装红细胞（PRBCs）的患者。血栓弹性描记图（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标，因此影响血栓弹性描记图的因素主要有：红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤维蛋白溶解系统活性的高低等。血栓弹性描记图的主要指标有：①反应时间（γ）表示被检样品中尚无纤维蛋白形成；②凝固时间（κ）表示被检样品中开始形成纤维蛋白，具有一定的坚固性；③图中两侧曲线的最宽距离（ma）表示血栓形成的最大幅度；④血栓弹性描记图（ε），表示血栓的弹性的大小。⑤最大凝固时间（m），表示凝固时间至最大振幅的时间。目前血栓弹性描记图均用血栓弹性描记图仪进行检测。
上图显示近距离脑部枪伤患者入院时的CT扫描。左图像显示靠近右耳后方入口点的骨碎片（圆圈）。右图显示子弹（圆圈）及其轨迹（箭头）。
头部伤口：头部枪伤患者的初始格拉斯哥昏迷评分（GCS）可用于粗略预测死亡率。因为临床医生不能逆转最初的伤害，他们只能试图限制大脑对肿胀、缺血和缺氧的继发性损伤。预防低血压和由此导致的缺血对患者的生存至关重要，因为如果发生低血压死亡率增加一倍。尽早咨询神经外科医生，以协助管理这些患者。然而，即使采用最佳管理方法，与枪械相关的颅脑损伤患者的死亡率也很高（88-93％）。头部枪伤后即刻出血、大脑出血水肿、血管损伤和感染是最令人担忧的。如果患者在最初阶段存活，他们仍有感染、脑脊液（CSF）泄漏和脑积水的风险。
（格拉斯哥昏迷评分法（GCS,GlasgowComaScale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在年发明的测评昏迷的方法。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。）
这个术中开颅手术照片显示左侧顶叶的枪伤，硬脑膜是开放的。耳廓的上部暴露在上部手术区域中。注意周围肿胀的大脑，以及子弹的严重出血轨迹。伤口被污垢污染。如果患者的GCS低（8），则应进行气管插管以保护气道。如果患者需要插管，神经外科医生可能会选择放置颅内压（ICP）监测装置，因为瘫痪和镇静会改变患者神经系统检查的结果。可以采用许多策略来降低ICP，包括给予甘露醇或高渗盐水，抬高床头和去除脑脊液。如果有证据表明即将发生脑疝，可以使用过度通气作为临时措施。
头部和颈部X光片显示意外的AK-47步枪伤害。左侧的前后图显示颈部右侧的子弹，以及下颌骨和上颌窦的粉碎性骨折。右侧侧位X线片显示弹头在颈椎6和7的前方软组织内。
颈部伤口：颈部的枪伤很可能造成严重伤害。以前，被认为需要进行手术颈部探查的是，伤及颈阔肌。然而，由于大量的这些颈部探查是“阴性的”，在手术探查之前对稳定患者进行的高级成像似乎是一种合理的方法。颈椎固定通常不建议颈部穿透创伤，然而，如枪击所经历的高强度机制更容易导致颈椎损伤。因此，临床医生应该考虑固定颈椎。
头颈CT定位片，与上一张片中讨论的同一患者。注意，子弹已经向头部移动，位于第五颈椎的前面。还可以看到右下颌骨的粉碎性骨折。颈部的穿透性伤口会损伤患者的喉部和/或气管，这会阻塞气道。评估患者的声音变化，咯血，紫绀和/或呼吸困难;任何这些喉气管损伤迹象的存在都应该促使急诊插管。如果气管插管失败，应进行环甲膜切开术。
男性（上图），在密西西比州凯斯勒空军基地的主动射击运动中接受枪伤的分类演戏。枪击会损伤颈部的任何血管结构。压迫止血是第一种控制出血的策略。然而，由于一些血管难以手动压缩，因此尝试插入Foley导管气囊可能是填塞出血的一种选择。避免在床边暴露或引流扩张的血肿，这些病变需要手术治疗。
一名老年男性头部受枪伤，颈后部只有一个可见的弹孔。这些全身对比增强的CT扫描显示大的硬膜下血肿和大脑中保留的弹片（左图），左肺保留的弹片（中心图像），没有任何胸壁伤口的证据，腹膜存在游离液体（右图）。胸部和腹部伤口：如果胸部枪伤损害心脏，肺，大血管，支气管树或食道，则应该是致命的。双侧呼吸音评估到达急诊科（ED）时，胸部枪伤的患者应立即进行气道，以及完整的脉搏评估。如果患者无法说话或有咯血，皮下气肿或呼吸窘迫，气管支气管损伤可能存在。急诊支气管镜检查应对患者进行紧急插管，临床医生应考虑手术干预。
如果患者出现呼吸窘迫，一侧没有呼吸音，气管偏移，或者在床边超声检查中缺乏“肺滑动”（内脏和顶叶胸膜的移动），则高度怀疑存在气胸，应进行急诊管胸腔造口术。请注意，胸部造口管不应穿过原来的胸部伤口（即使用远离开放性伤口的插入部位）。如果不能方便地进行管胸廓造口术，应在腋前和中线之间的第五肋间进行针胸廓造口术（左图，模拟），或手指胸腔造口术（fingerthoracostomy）腋窝线（右图像，蓝点;虽然上述针胸廓造口显示在先前推荐的第二肋间隙中进行）。用三面敷料覆盖胸部引流口。
这些CT扫描描绘了不同患者的左侧气胸（左图）和左侧血胸（右图）。在右侧图像上，白色箭头显示了血胸与肺的边界。白色箭头表示主动脉弓左侧与血胸之间的界面。根据高级创伤生命支持指南的建议，如果胸管输出在放置时超过1.5L，或者每小时超过mL，持续3小时，则可能需要进行胸腔切开术。
上述支气管镜检查图像（A和B），是在一名右颈部枪伤的年轻女性身上获得的，该伤口刚好位于胸锁乳突肌的胸骨头侧，刚好高于锁骨。子弹落在右支气管中间位置。影像学研究显示没有血管损伤的证据。C是通过纤维支气管镜取出的弹头。
一名年轻男性在眶壁区域遭受霰弹枪伤，在CT扫描中发现多个弹丸（未显示）。入院胸部X线片显示霰弹丸向远处移动（蓝色箭头），并进入食管（患者插管）。初始创伤评估可能很容易漏诊食管穿孔。该患者很不幸，在发生纵隔炎或败血症之后，才被确诊来。一旦确诊，食道穿孔的患者应该开始使用广谱抗生素。这些人可能需要手术修复。即使使用CT扫描，膈肌枪伤也难以诊断，患者最初可能无症状。如果怀疑这种类型的损伤，应进行腹腔镜检查或胸腔镜检查。左膈肌损伤需要进行腹部探查。
上述患者左胸部受到意外火器伤。子弹在CT定位片上显而易见（左图）。初始CT扫描（中像）显示位于心尖和膈肌（箭头）之间的子弹。患者保守治疗并出院。再入院重复CT扫描（右图）表明子弹可能位于心腔内、嵌入心肌、或肺静脉及其分支（箭头）。手术治疗包括正中胸骨切开术，体外循环和肺切除术。患者恢复良好。心脏穿透性损伤可通过床边超声检查评估心包囊内血液的存在，或胸部放射学检查证实心脏扩大。受影响的患者需要手术干预，但如果患者发生生理性填塞，临床医生可能能够通过心包穿刺术进行临床治疗;症状可能包括低血压，颈静脉扩张或低沉的心音。
该胸骨旁长轴心脏超声检查显示主动脉弓夹层扩大，主动脉根部加宽。AV=主动脉瓣，LV=左心室，RA=右心房，RV=右心室。枪伤对大血管和主动脉的伤害特别致命，由于出血，超过50％的这医院接受治疗。如果主动脉出血，主动脉根部损伤可导致大量血胸或心脏心包填塞。
该患者有左侧张力性气胸。注意纵隔结构的明显右移，左肺的部分塌陷以及左侧膈肌的倒置和向下移位。蓝色箭头=气管偏移;黄色箭头=肺部塌陷。穿透性创伤后有几种急性心脏骤停原因，包括张力性气胸，心包填塞，心脏或胸腔内出血和空气栓塞。如果患者有机会重新获得脉搏，必须迅速解决这些问题。张力性气胸最好通过胸管放置在受影响的一侧，心包填塞术，心包穿刺术和/或胸廓切开术，和心胸或胸腔内出血伴胸廓切开术。
这些图像是在一名成年男性身上获得的，该男性遭受两名抢手袭击者的9个枪伤。左上方的胸片显示心脏轮廓内的异物（箭头）。经食道超声心动图（右上）右心室（RV）的顶端视图显示，位于右心室（箭头）。胸部CT扫描显示子弹横断图像（A）和矢状图像（B）。
胸廓切开术：对心脏骤停患者进行胸廓切开术，可以让医生控制活动性出血，疏散心包，减轻心包填塞，交叉钳夹主动脉以减少远端出血（右图），为大脑提供更多的血液流动；开胸心脏按摩。如果仅为了主动脉交叉钳夹进行胸廓切开术，应考虑复苏主动脉血管内球囊闭塞（REBOA）。为了进行胸廓切开术，医生通过皮肤和肋间肌切开，从胸骨到腋中线，沿第四肋间隙，在周围弯曲胸部，乳头和乳房下部的褶皱，进入胸腔（左图）。Finochietto肋骨牵开器通常放在患者的手柄上解剖左。在某些情况下，可能需要延长切口以包括胸部的右侧，因此，肋条吊具的手柄必须不碍事。
用于除颤的内部拨片位于心脏的前部和后部。用剪刀剪切心包，小心翼翼地保留位于心包囊上的膈神经。然后从心包轻轻地递送心脏并检查受伤情况。可以对心室上的伤口施加压力，直到可以放置临时的钉（对于更肌肉的LV）或缝合线（对于更薄的RV）。夹具可以用于阻止心房出血。出血得到控制后，心脏可能会被按摩，除颤或注射肾上腺素以试图复活。如果心脏没有任何迹象详细评估后的损伤，应识别，检查和交叉钳夹主动脉。还应评估肺部是否有明显出血的迹象。
这些图像是在ED的急诊胸廓切开术中通过切开心包时获得的。在床边超声心动图（图像A）的剑突下视图中，心包积液（箭头）的存在证实了心脏压塞的诊断。在图像B中，在心包上进行了左前胸廓切开术和纵切口。注意心包的明显出血。胸腔切开术应在有指证时进行-即在ED中见证心脏骤停的胸部创伤穿透的情况下-因为这些程序使医护人员处于职业高风险中。医院途中心脏骤停的患者，是否进行胸廓切开术的决定由急诊医师自行决定。理想情况下，急诊医师应该与创伤外科医生一起进行胸廓切开术（或者医院的途中），因为创伤外科医生最能够明确地管理患者的胸内损伤。
复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)：在REBOA中，气囊（左）通过股动脉插入主动脉并向上（蓝点，右到损伤部位（红色）在图的腹部区域标记以控制出血。REBOA是一种古老的技术，在治疗不可压迫的躯干出血方面经历了复兴。虽然最初是在20世纪50年代开发的，但这种技术直到最近才能实际应用。小气囊通过股动脉插入主动脉，并在损伤水平以上膨胀以阻止下游出血，允许外科医生获得源控制。球囊也会增加上游的灌注压力，使脑部和冠状动脉更好地循环。不幸的是，由于腹部器官和下肢缺血的风险，球囊保持充气的时间有限。除非能够保证及时接触外科医生，否则不应放置REBOA球囊。
（年底出版的《血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》对于主动脉球囊阻断技术的应用，明确指出以下两条：
(1)如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍然极不稳定，已经发生过或者濒临心脏骤停，或者作为转送手术室/导管室/CT室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。如果已经进行开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸阻断降主动脉。
(2)主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60min，可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。但有导致下肢缺血坏死、加重肾功能损害等严重并发症。）
X线片显示穿透腹部后靠在脊柱上的弹道碎片。
腹部伤口检查：经历过腹部伤口的患者，对腹部的枪伤应接受原发性创伤调查（ABCDE：气道，呼吸，循环[包括出血控制]，残疾[精神状态]和暴露/环境控制）和复苏。请注意，子弹即使从其他地方进入身体也会穿透腹部，例如骨盆或胸部。因此，检查所有体表，尤其是腋窝，腹股沟和臀部。记录所有穿透性伤口。
在患有腹部霰弹枪伤的肝脏、结肠和肠系膜的患者身上获得的CT扫描。黄色箭头表示血液;红色箭头显示猎枪弹丸。大多数（但不是全部）对腹部有明显穿透性伤害的患者，需要进行紧急手术以探查腹腔是否有损伤。请注意，与其他类型的穿透性创伤（例如，刺伤）不同，子弹以高速行进并且可以弹跳，导致非神经损伤模式。血流动力学不稳定的腹部枪伤患者可能会从剖腹探查术中获益。
快速检查：确定从枪伤到腹部的损伤有多种方法。许多患者将接受重点超声评估（快速）研究（显示）（LUQ=左上象限;RUQ=右上象限;SP=耻骨上;未显示，剑突下视图），以在初始创伤评估和复苏期间检测游离液的存在。然而，患者的初步调查不应该通过快速检查来延迟，因为这可能会推迟气道管理并恶化结果。快速评估可以帮助确定患者是否需要紧急剖腹手术。虽然诊断性腹膜灌洗已被用于识别腹部血液，但它比FAST研究更具侵入性且更不敏感。
一名患者被击中背部，导致他的第十二胸椎和第一腰椎骨折，腹主动脉后壁受伤，以及左髂外动脉的子弹栓塞。左图像显示两个子弹，一个在左髂窝，另一个在骶骨前面。右图显示了从同一患者的左髂总动脉中提取子弹。
腹部盆腔联合CT扫描：胸部X线片可用于通过显示膈下的自由空气来识别胃肠道穿孔，但在仰卧位创伤患者中不敏感。腹部-盆腔联合CT静脉（IV）造影剂扫描，是目前确定稳定患者腹腔内损伤的最佳方法。CT扫描应采用三重对比（口服，静脉注射和直肠），如果怀疑是胃肠道损伤。
肝肾窝超声图像显示游离的腹腔积液，肝脏（L）和肾em之间的低回声条纹（箭头）。
EFAST检查：超声检查已经快速整合到创伤患者的初始创伤调查中，并继续进展。延长FAST（EFAST）检查包括胸部评估，它快速，无创，易于操作，并提供有价值的信息。EFAST研究可以识别气胸，血胸和肺不张，此外，它能够检测到初始床边胸部X线摄片可能遗漏的较小的气胸/血胸。EFAST也可用于大规模伤员情况下的分流，因为它的速度和能力评估多个隔室（肺，纵隔和腹部）使其成为比CT扫描更灵活的诊断模式。
这些图像是正常肺部超声检查结果（顶）与气胸（底）进行比较。
这是对M型超声检查正常肺与气胸的密切关系。EFAST检查需要8次观察。
上述军人在枪伤中有活动性动脉和静脉出血。止血带到位。
血管伤口：穿透性创伤受害者死亡的主要原因是大出血。ATLS指南已经更新，现在支持使用止血带来控制肢体出血。新指南认识到直接压迫不足以阻止一些动脉出血。
该术中图像是在上一张中看到的同一患者中获得的。枪伤完全穿透右大腿，破坏股浅动脉和静脉。止血带的使用已经从战场转移到民用救护车和ED。虽然这些装置可引起偶发性并发症，例如室间隔综合征和远端缺血，但止血带已被证明可减少出血并挽救生命。止血带引起的大部分不良反应在2小时后发展。如果在没有止血带的情况下无法控制出血，即使存在并发症的风险，也不应将其除去。
参看文献：
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