任职“第一村医”半年来，我在贫困山区见过了不少的疾病，最常见的疾病包括腰腿痛、高血压、糖尿病、胃肠疾病等，这已经是基本共识，也易于诊断。然而还有一类疾病并不少见，但是有时候不容易诊断，或容易被误诊，这就是脊柱相关疾病，严格说来，是除去颈椎病、腰椎病等常见疾病外的脊柱相关疾病。这类疾病不仅在村里很多时候得不到有效诊治，医院也不见得能够得到准确治疗。也许对于骨科医生来说不算什么，但“第一村医”医院的各个部门，在村里工作，医院的导医，首先需要分辨出疾病属于哪个系统。我在工作中就遇到过不少特殊病例，虽然自己不是骨科医生，但很庆幸没有误诊，下面通过一些典型病例加以说明，希望给“第一村医”战友们一些启示，从而更好的为老百姓服务。
病例一：不明原因胁痛
患者吴先生，72岁，淄川区葫芦台村人，年5月30日就诊。右胁肋部疼痛1月。干起活来反而不疼，他反复强调睡觉刚醒时出现疼痛，起来活动活动就不痛了。开始我考虑是胆囊炎，但Murphy征阴性，自己倒是说以前好像有胆囊炎，但是也没有厌油腻、口苦、腹胀等任何胆囊炎的表现，即使有轻微的胆囊炎，应该也不是疼痛的原因。肋间也没有压痛，不像是肋间神经痛、肋软骨炎等局部问题。也没有肝病史。查胸腰椎也没有压痛。至此我已经是摸不着头绪了，但我不甘心，这个地方从外到里不外乎皮肤、肌肉、神经、肋骨、肝脏、胆囊，还有什么我没有想到的？不应该呀！难道只能依靠拍片检查吗？拍了片再查不出来呢？经验告诉我必定遗漏了什么，应该再仔细询问病史。睡觉醒了为什么会疼？没道理吧，反复问他什么情况下出现疼痛，他的意思是睡醒了刚要起床，就出现疼。我说你睡觉好吗？他说睡觉很好就是不能中间醒，醒了就疼，再就睡不着了。是疼醒的吗?不是，就是醒了之后疼。嘿，奇了怪了！中午睡觉疼吗？疼，所以中午不敢睡觉。我说你翻身的时候疼不疼？他说疼，不仅翻身疼，一动就疼，刚躺下的时候不疼，睡醒了总要动一下吧，一动就疼，翻身的时候疼的厉害。哪边翻身疼？没注意，疼的时候会不断翻身，越翻越疼，只能起来，活动一会才能缓解。问到这里我恍然大悟，我说好了，你的病因找到了，胸椎的问题，不信咱来验证一下。你最近是不是干活多？他说是，最近忙什么事情总是弯腰干活，以前腰椎不好，需要带护腰，但是后来腰已经不痛了。我说你这个和睡觉没有关系，不信咱试试，你慢慢的侧身肯定会出现疼痛。他慢慢往右侧侧身，果然出现疼痛，站直了就不疼了。他说咦，以前没发现，还真是来。胸椎错位，侧身时压迫右肋间神经，放射至右胁肋部。既然诊断明确了，治疗就很简单了，首先注意休息，减少弯腰侧身，睡硬板床，起床时正身缓慢起床。我开玩笑说，想解决睡觉问题吗？简单，睡醒了不要动就不会疼，还可以继续睡，哈哈！至于用药嘛，就用独活寄生汤。他不仅有胁痛，还有头晕、心慌，这些症状都可能是脊柱问题引起的。独活1包桑寄生1包杜仲1包牛膝1包续断1包熟地2包葛根1包当归1包川芎1包丹皮1包天麻1包狗脊1包枸杞子1包。他的症状也不算严重，效果自然很好。
这个病例是我任“第一村医”后接诊的第一例脊柱问题患者，印象非常深刻，对我帮助很大，提醒我问诊一定要仔细，脊柱相关疾病知识还要继续学习加强。
病例二：治不好的胃痛
东井村一位80多岁的老太太，年10月23日到村卫生室就诊，左上腹痛10天。她自己说是胃痛，找医生吃了治胃和止痛的药，一点用没有。我问哪里痛，指的就是胃区。我说胃痛嘛，肯定和你吃饭有关系，是不是吃什么特殊东西来？没有，正常吃饭。那肯定是吃凉东西吃多了？没有，都是吃温的。饭前疼还是饭后疼？都疼。有没有恶心、呕吐、反酸、烧心、腹胀、腹泻？统统没有。吃饭正常吗？这几天不想吃饭，感觉和吃的止痛药有关系，平时吃饭正常。是慢慢开始疼的还是突然疼起来的？就这10天。怎么都不像是胃的问题呀，难道是心脏病？有没有胸闷、心慌、不敢活动？没有。有意思，又是一个特殊病例。你这个疼，什么时候疼的厉害？晚上疼的睡不着觉，串到后背疼，已经连续几天都没有合眼，白天差。什么情况下会疼呢？转身的时候疼。还给我示范了一下。我略有所悟，问她，你再给我指一下哪个地方疼？她指着左上腹说“这一溜”，就是“一条”、“一道”的意思。我一看，指的是左肋弓下。我说可以了，终于给你找到原因了，你说是胃痛，这可真是考验医生的时候，你的问题不在胃，而是在脊柱。最近有没有受过外伤或是跌倒？最近没有，以前曾跌倒，屁股蹲到地上，出现腰痛腿痛，现在好了。我说骨质疏松了倒是也可能出现自发性骨折，那你10天前在做什么？她说在干什么活，需要伸手去够，一下后背就疼了，贴了几天膏药，后背不痛了，开始胃痛。我说你趴到床上我给你查查体。结果老太太很痛苦的站起来，还不敢让人扶，趴的过程也是极慢，一看就是脊柱有问题。一查，多节胸椎明显压痛，位置较高，并且有左上腹放射痛。我说这么明显的疼痛你怎么不说呀，硬撑着可不行。你的胸椎很可能有骨折，需要系统治疗，一定要重视，医院住院。我了解她家的情况，虽医院的，但是仍然建议她去，这是医生的本分。我说不去住院只能给你开点中药吃，老太太也拒绝了，熬不了。我说还有办法，可以给你扎针灸止痛。村医殷大姐学过全息穴，我建议给病人扎手全息穴。我以此治疗过腰扭伤，效果很快，胸椎问题也可以尝试嘛。结果还没扎呢，病人吓得就受不了了，晕针，一辈子没打过针。殷大姐一看这样，扎不了了，她说我给你按一按吧，不扎了。按的过程中病人就觉得穴位很疼。殷大姐说她的手背上有很多结节，我摸了一下，确实是有。按了大约有十分钟，让病人起身试一下，她说疼痛确实减轻很多。虽然疼痛减轻，但是我告诉她和家属治疗远未结束，回家不要干活，卧床休息，避免弯腰负重，医院专科治疗。告诉村医拿最好的膏药先给她用上。
胃痛居然是胸椎问题，庆幸自己没有误诊。对于这个病人我仍然有疑问，压缩性骨折多见于腰椎，因为承重多，而这个病人是多发胸椎疼痛，有病理性骨折可能，因此我检查了浅表淋巴结，询问了相关症状，没发现异常，也就没有再建议病人更多。即使诊断出肿瘤性疾病，对于一位80多岁的老人，也没有很好的办法，我们能做的就是尽量减少她的痛苦，而不是为了满足自己的好奇心。
下面两个病例仍然是脊柱问题，诊断没有前面两个那么曲折，但是更严重。
病例三：驼背老人再遇劫难
患者张姓老人，73岁，淄川区西崖头村人，年6月21日就诊，腰痛1月余。患者本身腰不好，驼背很厉害。自认为这次还是干活累的，贴膏药、吃药1月余，疼痛依然，并且驼背更厉害了，几乎折成了90°，家务活都干不了了，活动就疼。因为他有明显的腰椎病病史，我开始认为他还是腰椎或腰肌受伤了，但是一个多月完全没有减轻这不正常，必须给他查查体。查体发现腰椎及两侧根本没有压痛，往上查，大约在胸12椎体发现明显的突起，轻轻按压即疼痛明显。这就不是简单的骨质增生、椎管狭窄之类的了，很明显是有骨折。这种骨折多数是压缩性骨折，保守治疗效果不好，他很有可能再也直不起腰来。怎么办？我虽然是中医肿瘤科医生，但对骨水泥治疗也有一定了解，如果能做，有可能让他在短时间内治愈，损伤还小。但我毕竟不是专科，具体的情况需要专科医生来判断。医院的专家，详细了解骨水泥的适应症，手术时间，预后情况以及治疗费用，转告病人，并写了联系卡片，让病人回家跟孩子说明白，如果同意做手术，医院办理手续即可，当然手术前肯定还要拍片检查。如果顺利，3天左右病人就可以下床活动了，医保报销后自付元左右。病人欣然而归。隔天我就接到了病人儿子的电话，医院，检查结果证明我的判断完全正确，胸12椎体压缩性骨折，并已超过了1/2。但是由于种种原因，这个病人没有进行手术治疗，当天即出院回家了，到现在为止，仍然没有活动能力，非常可惜！
病例四：病来如山倒
患者牛女士，84岁，淄川区东井村人，年7月16日早早在村卫生室等我，腰痛5天。疼痛剧烈，无法起身及走路。痛的掉眼泪，说这么大年龄了，没长过什么病，别人长的老年病自己一个也没有，但是这回一下子起不来了。有了之前的经验我考虑她很可能有椎体骨折，查体发现腰1椎体明显凹陷，压痛明显。我说你这不是一般的腰痛，很可能有骨折，建议住院做骨水泥手术。这个手术创伤小，对年龄要求不高，最重要的是让你少受罪，住院3天就可以恢复活动能力，而保守治疗至少要3个月，这3个月只能卧床，会持续疼痛，下床、做饭都不可能了，而你只有一个孩子，他没有那么多时间照顾你，会影响他的工作。病人和家属商量后同意了我的建议，我也决定明天早上和他们一起去办理住院手续。CT结果出来，再次证实了我的判断，腰1椎体压缩性骨折，压缩大约1/3，虽未超过一半，但是疼痛明显，也是骨水泥治疗的适应症。本以为进展顺利，然而意外还是发生了，第二天我打电话问询情况，病人家属说正在进行保守治疗，后来共住院3天就出院了。很不幸的是，8月份她又患上了风湿热，全身关节疼痛，两病合一块，越发卧床不起，家属用小推车推到村卫生室打青霉素，没几天就坚持不了了，直到现在仍然不能正常活动。真是一生不长病，病来如山倒！
这两个患者病情都很重，超出了我的能力范围，虽然我给他们介绍了最佳的治疗方案，但由于种种原因，没能得到最佳治疗。必须承认目前医学还不够发达，也要承认许多家庭还不够富裕。在展现我们成绩的同时，也要认识到自己的不足、人民的疾苦，这是促使我们前进的动力。这两个病例是我“第一村医”工作中最大的遗憾，他们的身影仍时时出现在我眼前。这两个家庭条件都不好，医院能够给他们提供治疗，可以随时联系我，希望他们能够尽快摆脱病痛的折磨。
一方面脊柱相关疾病不易被诊断出来，另一方面也有非脊柱疾病易被误诊为脊柱疾病，比如梨状肌综合征很容易被误诊为腰椎病，我还见过被误诊为腰椎肿瘤而进行放疗的，特别是对于非骨科专业“第一村医”战友来说，一定要鉴别清楚，因为村里的梨状肌综合征患者并不少见，但是混在更多的腰椎病患者里面，极易误诊。
病例五：奇怪的腿痛
这个病例并不算重，因为我有她的照片，所以以此为例。10月8日我在东井村坐诊，村里的环卫工人来找我看病，说腿痛好长时间了，右侧大腿后面明显，也不是很痛，是一种酸胀的感觉，腰也不好但不痛。我说那你很可能是腰椎病呀，是不是最近干活很多很累？多休息休息就行了。她说也不累呀！我问腰一点也不疼吗？她说以前腰疼过，还得过风湿性关节炎，后来治好了，近年来没再疼过。进行查体，腰椎果然没有压痛。排除了腰椎病我已经猜到问题所在了，我说你是不是咳嗽的时候疼的厉害？她说太对了，咳嗽或打喷嚏的时候最疼。我说你不是腿疼，而是屁股疼，不信我给你把疼的地方找出来。我按了一下她右侧梨状肌的位置，她说哎呀就是这里疼，要不是你我还不知道这里疼来。既然诊断明确了，治疗也就简单了，治的地方不是腰，而是我给你按的地方。鉴于你的病情并不重，建议自行治疗，每天按摩、热敷，睡觉时尽量平躺避免侧身，避免受凉。她说你按了之后感觉更疼了，我说越疼越要按，这就像干活后肌肉酸痛，按到不疼的时候就好了。一周后再见到她，已经明显减轻。
梨状肌综合征的典型症状就是咳嗽、憋气等动作时（导致腹腔压力增大）出现下肢疼痛，大腿内收时疼痛，直腿抬高试验超过60°时反而疼痛减轻。该病严重时可出现下肢明显疼痛，走路困难，甚至梨状肌萎缩。治疗主要是针灸、推拿等理疗，促进梨状肌炎症吸收，水肿消退。需要进一步了解这个病的“第一村医”战友可咨询专科医生。
最后我要讲一个特殊的病例，虽然不是脊柱相关疾病，但是和脊髓有关系。这个病例得到了我的大学同学、北京中医药大学在读博士王向明团队的大力帮助，特表示感谢！
病例六：瘫痪10年信心未泯
患者姓张，35岁，淄川区西崖头村人。24岁时开始出现脚尖无力，走路内八，逐渐出现双下肢无力并进展，现双下肢软瘫，坐轮椅，感觉正常，无麻木疼痛烧灼感等感觉异常。双上肢肌力正常。双上肢霍夫曼征阳性。夜间有时双下肢抽筋。生病后皮肤发黑，指甲半黑半正常，牙龈有一条黑线，持续到现在。既往：22岁时有次“感冒”1月未愈。诊治过程：年2医院住院，查极长链脂肪酸：C22、C24正常，C26：1.10mg/L，C24/C22：2.02，C26/C22：0.14，皮质醇4.54ug/dl。查颅脑、脊髓磁共振无萎缩。诊断为肾上腺脊髓神经病。30岁左右取小腿神经活检：神经萎缩。用过营养神经药物，吃过中药，做过针灸治疗。四肢凉，小便频，大便多日一解，二便可控制。
5月份刚到村里工作时我就走访了他，但是没有对他进行治疗，因为他说吃过很多中药也扎了针灸，没有效果。后来再次走访，7月份我跟他要了病历资料，详细的了解病情发展过程，也查阅了很多资料，发现他的诊断并不是完全吻合，至少没发现有明显脊髓萎缩，并且近五六年病情稳定，没有再进展，我就觉得还有治疗的机会，有好转的可能，但也没抱太大希望，所以也就没有贸然用药，而是在等待一个人。我的大学同学、北京中医药大学在读博士王向明告诉我8月份要来滨州调研，我说好啊，到时候一定要过来帮我会诊一个病人，再给卫生院讲讲课。结果因为行程变动，他的时间很紧张，但是在我的一再要求下，8月19日下午他们一行两人还是来了，本来计划先到卫生院讲课，他也认真准备了课件，但是到了卫生院已经四点半了，卫生院已下班，只跟张院长简单交流，便立即赶往病人家中。此行目的有二，一是西医诊断问题；二是中医治疗方案。最后经过讨论，我们觉得西医诊断问题意义不大，重点讨论中医治疗方案，他俩提建议，由我来定夺。没想到的是，此行取得了患者的极大信任，唤起了他久违的信心。我又反复推敲了三天，才最终敲定处方，不仅要考虑用药，更要考虑价格，毕竟是长期服药：黄芪30g当归10g白芍10g干姜6g牛膝10g甘草6g炒麦芽30g龟板20g鹿角霜10g，合用金匮肾气丸。同时给他算了经济账，一副中药25元，贵药就是龟板和鹿角霜，可以减一个，就会再少5元，他要求都用。我又专门问清了贫困户医保政策，每年门诊可以花到多元，报销50%-55%。这样每月自付多元，可维持半年多。
服药后唯一的变化就是牙龈上的色素沉着线逐渐变浅，这点小小的变化却给了病人很大的信心，他说打算至少要吃一年的药，不期望能站起来，但肯定是有好处，不能辜负了北京专家的关心。
肾上腺脊髓神经病包含两组症状，一组是肾上腺激素水平低下的症状，皮肤色素沉着就是表现之一；还有一组症状就是脊髓萎缩或大脑皮层萎缩。从中医看都属于先天不足，肾阳肾精亏虚的表现。亏虚日久，单用草木之品无济于事，因此用龟板补肾填精，鹿角霜通督脉，填精髓，用鹿角胶更好，但价格昂贵。此病非中风，属虚而非实证，因此舍弃了全蝎、蜈蚣等通经络药物。缓药久图，细水长流，寄希望于长久。
目前治疗仅仅略有起色，把这个病例发出来是希望让更多的专业人士看到，若能给病人提供各种帮助，善莫大焉！
本人作为非脊柱相关疾病专业人士，对部分描述可能欠准确，请读者谅解并多多指正。
