引文：跟师学习三个月，发现下背痛患者颇多，多次在各种讲堂及老师口中闻及脊柱核心稳定性对治疗下背痛的重要意义，未能真正领会其意，直至在老师的指导下独立治疗一反复发作性下背痛病患，豁然开朗，故作此记录，交流学习。
下背痛（Low-backpainLBP）是指一组以下背痛、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症状。好发于L4/L5、L5/S1，疼痛可限制腰部肌肉活动，造成肌肉功能的退化。发病率极高，是骨骼肌肉损伤的常见疾病，据报道，我国10-17%的成年人每年至少一次下背痛症状，发达国家下背痛患病率达75-80%。
治疗下背痛的方法很多，如限制体力活动，运动和理疗，针灸和推拿，药物，手术等，结果发现，部分患者不适症状可能明显好转，但仍有部分患者没有改善或者迁延反复，这是为什么呢？近年来的研究发现，脊柱结构的稳定性下降与LBP的发生显著相关，控制脊柱稳定性的核心肌群力量不足，脊柱与骨盆的控制能力薄弱，椎间体大幅度的运动可诱发疼痛。
训练稳定的躯体核心就像搭建稳固的房子，这座“房子”包括前方的腹肌，后方的脊柱旁肌群和臀部肌群，顶部的膈肌和底部的盆底肌，它们统称为“核心肌群”。（图1）根据功能，分为整体肌和局部肌。整体肌一般位于浅层，如竖脊肌、腹直肌，可产生较大的力距和躯体运动，局部肌大部分位于深层，起到控制脊椎阶节段间运动与稳定的作用，如多裂肌、腹横肌。核心肌群良好的肌肉收缩和协调运动，在增强腹内压，提高椎体节段间的稳定性，稳固躯体核心上有重要意义，是治疗LBP，减少其复发率的新趋势。
图1
我们可通过以下的病例得到启示。
病情概况患者女，40岁，诉反复腰骶部酸痛5月余。1.5月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，不耐久坐久站，劳累后加重，腰部活动尚可。曾口服中药及进行针刺、推拿、拔罐等治疗（具体不详），症状反复发作。2.为求进一步诊疗就诊我科。目前腰骶部酸痛，以前屈运动痛甚，伴双侧大腿外侧持续性酸胀，久坐久站后症状加重，平卧休息后可缓解。3.有久坐史，诉“打麻将”20余年，每日坐4至5小时。体格检查
1.体态评估：平背；骨盆后倾。
2.腰椎活动度：
（1）站姿体前屈测试：屈曲近90°，活动终末端腰骶部酸痛，前屈活动时可见躯干左右摆动及两侧肌肉起伏不等，大腿后侧肌群牵拉感明显；
（2）站姿后伸测试：后伸近20°，无明显不适；
（3）站姿侧屈测试：活动受限，右侧屈30°，左侧屈25°，侧屈时对侧牵涉痛（+）；
（4）站姿旋转测试：旋转45°，活动稍受限。
3.压痛点：腰椎棘突旁双侧肌肉压痛（+）；骶尾部压痛（+）；股骨小转子肌附着点压痛（+）。
4.单腿站立测试:双侧稳定性均差，左腿较右腿明显。
5.其它特殊检查：双侧直腿抬高65°(±)。VAS疼痛评分：5分。
6.辅助检查：-09-05腰椎正侧位+双斜位DR：
图2
图3
图4
图5
腰椎骨质增生；考虑L4/L5椎间盘变性，必要时进一步检查。
-09-07腰椎磁共振：
图6
图7
腰椎退行性改变。1.L4/5、L5/S1椎间盘突出。2.L4、L5椎体缘异常信号，考虑终板炎，建议复查。
功能诊断
1.骨盆后倾，髂腰肌紧张短缩，竖脊肌、腰方肌等腰背肌无力。
2.髋外展、后伸肌无力。
3.骨盆稳定功能不良。
临床诊断
下背痛
治疗1.中频脉冲电治疗
2.中药熏洗
3.髂腰肌手法松解+牵伸
4.核心稳定性训练
(1)“缩脐”训练（激活腹横肌）：肚脐朝脊柱方向内缩，至肚脐与腹部呈同一水平面，此为腹横肌激活训练，有助于增加腹内压以保护腰椎。
(2)四点支撑：患者俯卧位四点跪位，“缩脐”、腰下沉，胸椎与肩胛平面上抬，头部中立位，收下巴，髋、腰、胸、头呈一直线，保持髋部不要摆动。（图8）
图8
6．腹肌群力量训练：“缩脐”，做“空中踩自行车”动作。（图9）
图9
7.腰方肌力量训练（图10）
图10
8.腰背肌力量训练（图11）
图11
9．髋外展肌、后伸肌力量训练（图12-13）
图12
图13
治疗结果
治疗12次后，患者腰骶部疼痛明显减轻，侧屈活动牵涉痛缓解，大腿外侧酸胀感消失，直腿抬高试验阴性。
总结与思考
随着生活工作环境的改变，不同于古代人的体力劳作，大部分现代人每天有8至10小时甚至更多的时间是坐着的，坐着工作，坐着出行，坐着玩手机，问诊因慢性下背痛前来就诊的病人，十有八九是久坐人群，且缺少运动，他们的核心肌群大部分处于“松弛”的状态。因此在临床治疗中不能只是“松”，而忽略了“紧”，即不能一味松解紧张组织而忽视激活肌肉自身功能的这一环节，否则会出现病情易反复，复发率高的情况。
在临床诊疗的过程中，常常过多依赖影像学诊断，而缺少通过详细的问诊和查体从根本上找到起病原因，如呼吸模式、站立模式、生活习惯等，没有动态地去观察疾病，就不能找到病根。因此，治疗LBP，找准病因，改变患者不良的行为习惯，治疗中“松紧结合”，注重激发核心肌群，提高核心稳定性，才是解决问题的根本方法。
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