麻醉学考试大纲暨考点汇(疼痛诊疗学)
基础麻醉
麻醉前在病室或手术室内先使病人神志消失所采取的辅助麻醉方法称为基础麻醉，实际上也是广义的麻醉前用药。因对疼痛刺激仍有反应，故须配合应用其它麻醉方法才能进行手术。多用于难以取得合作的小儿。
硫喷妥钠基础麻醉：适用于1～8岁小儿。一般用2.5%硫喷妥钠溶液按15～20mg/kg体重肌肉深层注射。1岁以内小儿易发生呼吸抑制。应酌减浓度和剂量。一次药量维持45分钟，追加量为初量的1/3至1/2。
肌肉注射氯胺酮，既无产生全麻，又可作为基础麻醉，更为有效而方便。
静脉麻醉
可以使用单一药物，也可以多种药物复合应用于各种类型的手术。麻醉前准备与吸入麻醉相同。
一、硫喷妥钠
1.用生理盐水配制成2.5％溶液静脉注射。注药速度不能过快，忌注入动脉或血管外。给药过程中应保持呼吸道通畅，注意喉痉挛和呼吸循环抑制的发生。
2.用作全麻诱导（6--8mg/kg）、短小手术和抗惊厥，成人单次用量一般不超过1g。
3.哮喘、呼吸道梗阻、呼吸困难、喉颈部感染患者禁用硫喷妥钠。口腔、咽喉、颈部长时间手术难以保持呼吸道通畅者不宜单一使用硫喷妥钠。血容量不足、心功能不良和缩窄性心包炎手术应慎用。
二、羟丁酸钠
1.首次剂量50--mg/kg，小儿可达--mg/kg，维持时间约60min，追加剂量为首次量的一半。
2.本药毒性小，适用于肝或肾功能障碍、休克和危重患者。由于无镇痛作用，需与其他麻醉剂配合使用。
3.单独应用，特别是注药速度过快时易发生肌肉震颤和癫痫样发作，伍用镇静剂可防止。亦可发生心动过缓和低血钾症，应予注意。
4.严重高血压、癫痫及严重心律失常患者应慎用。
三、氯胺酮
1.术前应给予阿托品和镇静药。
2.作用时间短，无肌肉松弛作用，对肝、肾功能无损害，主要适用于体表手术、烧伤创面处理、小儿手术，多和其他麻醉药复合应用。
3.严重高血压病、颅内压升高或眼压增高患者、严重心力衰竭、冠心病、呼吸功能障碍或有精神病及精神病家族史者均不宜应用。
4.首次剂量为2mg/kg静脉注射，30--60s发生作用，维持10--15min；4--6mg/kg肌内注射，3--4min发生作用，维持25min左右。亦可配制成0.1％--0.2％溶液连续静脉滴注。
5.注药速度不宜过快。麻醉中若出现呼吸抑制或暂停，应予氧气吸入或进行人工呼吸。
6.大量使用氯胺酮后，苏醒期应加强观察。对谵妄、躁动、呼吸抑制、延迟苏醒等情况和个别病人可发生的锥体外系征均应及时进行处理。用地西泮（安定）尤其是咪唑安定可减少或防止苏醒过程中谵妄。
四、异丙酚（得普利麻）
1.可用于麻醉的诱导和维持（特别适用于短小手术）也可用于ICU病房镇静。
2.诱导剂量为1.5--2.5mg/kg。麻醉维持可间断静脉给药（每6min给予1mg/kg）或持续静脉滴注[80-μg/（kg.min）]。该药镇痛作用差，若用于麻醉维持，应复合吸入麻醉药或镇痛药。
3.剂量较大时易引起血压下降，应加快输液，必要时应用升压药。老年病人与心功能不全者药量酌减。
五、依托咪酯
1.多用于全麻诱导（剂量为0.15--0.3mg/kg）和短小手术，也可以用于麻醉的维持和镇静。
2.单独使用，部分病人产生肌震颤，术前用氟哌啶、芬太尼可减少其发生。
3.注射部位可能产生疼痛以及静脉炎，用生理盐水稀释后可减小这一副作用。
4.该药的另一个副作用是抑制肾上腺皮质的应激反应，应予注意。
六、咪唑安定
1.可作为术前用药、麻醉辅助用药和麻醉诱导药。
2.用于全麻诱导剂量为0.15--0.2mg/kg，用于硬膜外或其他神经阻滞辅助用药平均剂量为0.1mg/kg。
3.该药可使血压下降，剂量个体差异较大，老年人剂量应减小。
七、普鲁卡因
1.普鲁卡因的全麻作用弱，不宜单独使用。当用作静脉复合麻醉时多用于胸、腹等较大手术。对普鲁卡因过敏者应禁用。重症肌无力、肝功能障碍、房室传导阻滞、已用洋地黄和新斯的明等药物者，以及限制输液者应慎用。
2.用于麻醉维持配成1％--2％溶液静脉滴注，每ml可加琥珀胆碱mg。速率为0.7-1mg/（kg.min），30min左右血浆药物浓度达到稳态。麻醉维持可复合应用镇痛药与吸入麻醉药。
3.应避免滴注速度过快导致中毒，在全身麻醉下中毒反应主要表现为血压下降。
八、芬太尼
1.芬太尼类药物对心血管的抑制轻微，用于心脏手术和危重患者较易保持循环稳定。
2.用于心内直视手术麻醉的剂量为30--70μg/kg，根据病人情况分次静脉给药。麻醉维持辅以小量或其他麻醉药和肌松药。
3.用于危重病人时根据情况减小剂量。
4.大剂量快速静注引起胸壁肌肉僵直时可用肌松剂和人工呼吸，发生心率减慢时可用阿托品增加心率。
5.术后应注意呼吸管理，保持适当通气，直至恢复正常。还应警惕延迟性呼吸抑制，必要时使用拮抗药。
九、神经安定镇痛麻醉
1.神经安定镇痛麻醉是指氟哌啶和芬太尼与其他全麻药复合应用的麻醉。氟哌啶按0.1mg/kg，芬太尼按0.mg/kg，静脉缓注或滴注，芬太尼可每30min左右追加1次。
2.术前应用阿托品，术中若出现心动过缓可用阿托品治疗。
3.氟哌啶可致血压下降，用药前应补足血容量。注药速度不宜过快。若出现锥体外系反应时，可用酚噻嗪类药或东莨菪碱控制。
4.麻醉中用量过大时，术后要加强呼吸管理。
十、拮抗药
1.毒扁豆碱与催醒宁可用于东莨菪碱、吩噻嗪类、羟丁酸钠、地西泮（安定）等药物的催醒。常用量前者为1--2mg，后者为10--20mg，静脉缓注。消化道与泌尿道梗阻、阻塞性肺部疾病患者、心肌缺血者慎用。
2.纳洛酮可拮抗麻醉性镇痛药的呼吸抑制，成人用量0.1--0.2mg，必要时追加用量。冠心病及心功能不良者慎用。
3.烯丙吗啡为麻醉性镇痛药的拮抗药，但效力弱于纳洛酮。成人首次用量为10mg静脉缓注，效果不明显时可追加半量。高血压及心功能不良患者慎用。用量过大时，本身也可抑制呼吸，应予注意。
4.安易醒是地西泮（安定）、咪唑安定等苯二氮类的竞争性抑制药，用于地西泮（安定）与咪唑安定等引起的中枢抑制，首次用量为0.2mg，效果未达到所要求的清醒程度。追加用药每次0.1mg，总剂量不超过1mg。
5.多沙普仑（1--2mg/kg）与氨茶碱（2--2.5mg/kg）具有非特异性的中枢神经兴奋作用，可用于全身麻醉的催醒。
局部麻醉
利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。
一、局部麻醉的一般原则
1.麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。
2.麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。
3.麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。
4.麻醉前询问病人对局麻药有无不良瓜，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应至少经二人对所用药物名称和浓度进行核对。
5.用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。
二、局部麻醉方法和临床应用
(一)表面麻醉
1.局麻药直接与粘膜接触后，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。
2.给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般2～3次，每次相隔5分钟。
3.常用药物为：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。
4.适应证：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用低浓度药物。
5.不良反应：局麻药毒性反应，局部组织刺激。
(二)局部浸润麻醉
1.将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。
2.操作方法：“一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层起开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸或边注药边进针，以免血管内注药。
3.适应证：体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。
4.禁忌证：局部感染，恶性肿瘤。
(三)神经阻滞
1.将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞其冲动传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。
2.临床效果与阻滞程度有关。感觉神经阻滞只产生镇痛作用；运动神经同时被阻滞产生无痛和运动麻痹。
3.适应证：手术部位局限于某一神经干(丛)支配范围内。
4.合并症：神经或血管的损伤，血管内注药。
三、常用神经阻滞方法
(一)颈神经丛阻滞
1.解剖
(1)由颈1～4脊神经腹支组成，分为颈浅丛和颈深丛。
(2)颈浅丛支配颈部皮肤感觉。
(3)颈深丛支配颈部肌肉。
2.操作方法
(1)病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。
(2)颈浅丛阻滞：在胸锁乳突肌后缘中点作一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处。回吸无血液即注入局麻药5～10ml。
(3)颈深丛阻滞：乳突后下1cm下方为第2颈椎横突，其下沿胸锁乳突肌后缘每隔1.5～2cm处的下方为第3、4颈椎横突。当针刺入达横突后，回吸无脑脊液或血液，分别注入局麻药3～4ml，即将该侧的颈深丛阻滞。
(4)改良颈深丛阻滞法：于胸锁乳突肌后缘中点进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，回吸无脑脊液或血液即注入局麻药10ml。
3.适应证
颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。
4.禁忌证
呼吸道梗阻，不能合作者。
5.并发症
膈神经阻滞可引起呼吸功能障碍；误入蛛网膜下腔引起全脊麻；局麻药毒性反应；喉返神经阻滞；颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。
(二)臂神经丛阻滞
1.解剖
(1)由颈5～8和胸1脊神经的腹支组成，少数含有颈4和胸2脊神经腹支。
(2)各神经分支经过前、中斜角肌之间的肌间沟，并形成三干。三干沿锁骨下动脉方向向外、下延伸，越过锁骨后第一肋骨面进入腋窝，分成桡、正中、尺和皮神经。
(3)主要支配上肢的感觉和运动。
(4)常用阻滞方法有三种；
2.肌间沟阻滞法
(1)操作方法
①病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。
②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
③在环状软骨(C6)水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。
④穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。
⑤回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml(含肾上腺素5μg/ml)。
(2)适应症：肩部和上臂的手术，对前臂及尺侧阻滞效果稍差。
(3)并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞。
3.锁骨上阻滞法
(1)操作方法：
①病人仰卧，双臂靠身平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。
②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
③在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方向缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。
④固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml(含肾上腺素5μg/ml)。
(2)适应证：上臂、前臂及手掌部手术。
(3)并发症：气胸，血肿。
4.腋路阻滞法
(1)操作方法：
①病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°。
②常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
③在腋窝部触及腋动脉搏动最明显处，穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当有穿破筋膜感并出现异感，证明定位正确。
④固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药30～40ml(含肾上腺素5μg/ml)。
(2)适应证：前臂和手掌部手术。
(3)并发症：血肿，局麻药毒性反应。
(三)股神经阻滞
1.解剖
起自第2、3、4腰神经，经腹股沟韧带下方及股动脉外侧，分布于股内前侧的肌肉和皮肤。
2.操作方法
(1)先以手指触及股动脉并固定之。
(2)由股动脉外侧经皮肤垂直进针，并寻找异感。
(3)在异感发生处注入局麻药10ml.
3.适应证
股内前侧的小手术或取皮，股神经疼痛治疗。
(四)坐骨神经阻滞
1.解剖
来自腰骶神经丛，经梨状肌下孔，于大转子与坐骨结节之间下行。
2.操作方法
(1)侧卧位阻滞法：
①病人侧卧，患侧在上。
②在大转子和髂后上嵴之间作一连线。于连线中点向尾方向作一3cm长的垂直线，该线的终点即为穿刺点。
③于穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml。
(2)前路阻滞法：
①病人仰卧，下肢伸直。
②从髂前上嵴到耻骨结节划一连线；再经股骨大转子划一与连线的平等线。
③经连线的下1/3点(A)划一垂直线，并与平行线相交的B点即为穿刺点。
④经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
(3)仰卧位阻滞法：
①病人仰卧，患肢屈曲90～°
②在大转子和坐骨结节间划一连线，其中点为穿刺点。
③经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药10～20ml.
3、适应证
足部手术，下肢神经血管营养性疾病。
(五)星状神经节阻滞
1.解剖
(1)由第7、8颈交感和第1胸交感神经节组成。
(2)位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。
2.操作方法
(1)病人仰卧位，头转向对侧。
(2)在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。此间隙为穿刺点。
(3)经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出3～5mm，注入局麻药10～15ml。
3.适应证
颅内或上肢神经血管疾病的诊断及治疗。
4.并发症
局麻药毒性反应，局部血肿，气胸或血气胸等。
(六)胸交感神经节阻滞
1.解剖
(1)共12个节：第1节多与星状神经节相融合，第2～9节多位于肋骨小头前方，第10～12节位于椎体前外侧。
(2)每节有灰白交通支与脊神经相连。
(3)神经节之间有节间支连接形成交感干。
2.操作方法
(1)病人侧卧位，于脊突外侧3cm处为穿刺点。
(2)穿刺针与皮肤成45°，向中线刺入达椎体横突。
(3)从横突外缘滑过并推进约4cm可遇骨质阻力，即达椎体前外侧。
(4)回吸无血、气后，注入局麻药5～10ml。
3.适应证
胸部和上肢神经血管疾病的诊断及治疗。
4.并发症
气胸，血胸，局部血肿，误入蛛网膜下腔引起全脊麻
椎管内麻醉
椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)和硬膜外隙阻滞，广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根被阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同，阻滞有先后，最细的交感神经最先被阻滞，运动神经最粗，最晚被阻滞。
(一)椎管内麻醉对机体的影响
1.对呼吸的影响
取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止。
2.对循环的影响
交感神经广泛阻滞后，可引起血压下降，心率减慢。
3.对其他系统的影响
迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。
(二)蛛网膜下隙阻滞
将局麻药注入蛛网膜下隙，产生神经阻滞，又称"腰麻"。影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位和注药速度有关。
1.并发症
术中可出现血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐；术后可发生腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。
2.适应症
适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
3.禁忌症
中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。
(三)硬膜外隙阻滞
将局麻药注入硬膜外隙，产生某一节段神经阻滞，应用范围较广。
1.并发症
(1)全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下隙所致。一旦发生，病人数分钟内呼吸停止，血压下降。应立即行人工呼吸，维持循环。
(2)局麻药毒性反应：硬膜外隙有丰富的静脉丛，硬膜外导管可误入血管内，或损伤血管，注入局麻药后，血内局麻药浓度过高，导致毒性反应。
(3)较主要的并发症还有：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。
2.适应症
常用于下腹部、腰部及下肢手术，且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。
3.禁忌症
同腰麻。
(四)骶管阻滞
适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛，局麻药大量吸收入血，更易发生局麻药中毒反应。此外，术后尿潴留也多见。
(五)腰--硬联合麻醉
是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短，既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。
1.并发症
同腰麻和硬膜外麻醉。
2.适应症
要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。
3.禁忌症
同腰麻和硬膜外麻醉。
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