关于痰饮的治疗，《金匮要略》有很好的论述，对临床的指导意义也很大。其主要的论述在《痰饮咳嗽病脉证并治》中。
对痰饮的证治，本篇列有数首方剂，如苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤及肾气丸等。
一
其中，说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。
结合泽泻汤证的“心下有支饮，其人苦冒眩”，小半夏加茯苓汤证的“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”，以及苓桂术甘汤证，均有眩症（眩晕）。
这个眩是由于脘膈间有水，水饮上逆，蒙蔽清阳，冲击清空所致。
“心下有支饮”的水饮表现，有“胸胁支满”、“心下痞”、“卒呕吐”等。
这个水，当然有宿水，但发病的关键在于新受之饮，其水液不能输化而诱发。新饮引动宿饮的机理，与《伤寒论》五苓散证的“水入则吐，名曰水逆”的机理相似。
《金匮要略》五苓散证亦有“吐涎沫而颠眩，此水也”的症状，这就说明了是新饮引动宿饮。
由于脾胃阳虚，饮入之水，不能输化，水停心下，积在胸膈间的水，引动宿饮上逆所造成。
这种水饮，属于外饮，古人所谓“外饮治脾”，所以在治疗上采用苓桂术甘汤等健运脾胃，以通阳气，茯苓、泽泻行水，半夏降逆蠲饮，总不出“以温药和之”的原则。
二
而肾气丸所治的水饮，属于内饮。由于肾虚不能镇水，以致水气上凌，古人所谓“内饮治肾”，用肾气丸温肾，通阳行水。
所谓外饮，即新饮入水，由于脾阳不运而停聚脘膈，引动宿饮，冲击清空所致；
所谓内饮，即宿饮之水，由于肾阳衰微，或疲劳过度，外感或其它治疗不当，导致肾不镇水，水气上泛所造成。
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。这一条文叙述简略，在临床上对于何者系苓桂术甘汤证，何者系肾气丸证，很难辨别。
喻嘉言对本条作如下辨别：“微饮阻碍呼吸而短气，当辨之几微。若呼之气短，是心肺之阳有碍，宜苓桂术甘汤通其阳，阳通则膀胱之气利矣；若吸之气短，是肝肾之阳有碍，宜肾气丸通阳，阳通则小便之关通矣”。
在临床上，苓桂术甘汤证，除有短气、头目眩晕、呕吐、心下悸之外，常伴小便不利；肾气丸证，除有短气、小便不利外，常伴有腰酸胀、小腹拘急等。
在病机上，一则以脾阳虚为主，治当崇土而佐以温通肾阳，苓桂术甘汤主之；一则以肾阳虚为主，治宜温肾暖土而佐以通阳，肾气丸主之。
三
此外，还论述了大青龙汤、小青龙汤在治疗溢饮上的运用。
如本篇云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。
溢饮的证候是“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”，而“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”是其病机，“身体疼重”则是其主要症状。治疗却有大小青龙之分。
考大青龙汤是辛凉剂，治疗外有寒邪束表，内有烦热者。小青龙汤是辛温剂，治疗外有寒邪束表，内有停饮者。二者药性不同，治疗各异。
《金匮要略》、《伤寒论》两书，对大青龙汤治溢饮，尚无明确论证。喻嘉言认为“治饮证必以小青龙汤为第一义也”，这很可能是痰饮证很少表现为大青龙证的缘故。
大小青龙汤均有麻黄、桂枝，似都能发汗，但大青龙汤的麻黄为六两，桂枝为二两，生姜为三两，而小青龙汤的麻黄为三两，桂枝为三两，细辛为三两，尚有白芍、五味子、干姜之守。
论者每以发汗力之大小来区别大小青龙，发汗力小者为小青龙，发汗力大者为大青龙。
其实小青龙汤治痰饮，在临床治疗上很少能达到发汗的效果，却能起到平喘、止咳、降水逆的作用。
《金匮要略》云：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。这个咳逆倚息，自然不排除由于外感风寒所引起，但综观全文，是以内饮为重点的。
《伤寒论》云：“伤寒，表不解，心下有水，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。
又说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。
这两条虽然指出本证是由于伤寒引起的，但重点仍在内饮。
前人指出小青龙汤证是“寒邪束表，内有停饮”的证候，因而认为小青龙汤是治疗痰饮证的发汗剂。笔者却认为不尽然。
从小青龙汤的立法、方药组成及其加减法来看，是以蠲除饮邪为重，而不是以发汗解表为重。
小青龙汤虽有发汗药，但比大青龙汤少，而且配以固守收敛药。何况小青龙汤加减法有五，其中去麻黄者四，可见其不重在发汗。
再从临床治疗来看，对于咳逆倚息，不得卧，没有表证的痰饮证，投以小青龙汤往往有效。因为麻黄不但有发汗解表的作用，而且也有平喘行水的作用，所以即使无表证，不去麻黄，对痰饮喘咳来说，也是有效的药物。
大青龙汤、小青龙汤均为表里两解的方剂，但大青龙汤治疗重点在表，小青龙汤治疗重点在里。
02《金匮要略·疟病脉证并治第四》说：“疟脉自弦，弦数者多热。……弦数者风发也，以饮食消息止之”。
这里提示着饮食治疗的重要意义。特别是邪少正虚，或精血亏损的证候，更为重要。这种治疗方法，后世不断有所发展，广泛应用于临床。
从上述条文分析，“以饮食消息止之”，是以“多热”导致“风发”为前提的。
由于热邪劫夺胃的津液，不能滋养肝脏，液涸肝急，热极生风，大有传为“风消”之势，当急救阳明气津，故后人有“风耗其津，宜滋养胃阴”的说法。
“以饮食消息止之”，就是根据此原则，选用养胃、益气、生津的饮食物，达到既能营养身体，又能治疗疾病的目的。
03甘麦大枣汤，见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。
原方组成为甘草八两，小麦一升，大枣十枚。脏躁的“脏”字，有人解为“子宫”。黄树增著《金匮要略释义》谓：“脏指五脏而言，脏躁谓五脏之全部或一部，津液阴血不足，发为脏躁”。
笔者同意黄树增的说法。但以肝脏阴液不足发为脏躁者，本方疗效较好。
注：本文选摘自《林沛湘——中国百年百名中医临床家丛书》，林寿宁编著，中国中医药出版社出版，年10月。
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