腰椎间盘突出症应采用什么方法治疗?是保守治疗，微创治疗，还是外科手术治疗?这是每一位医生在面对患者时都会认真考虑的问题。我们所遇3例的处理经验很值得深思，其中2例是巨大髓核突出的腰椎间盘突出症，经保守治疗症状减轻，突出的髓核基本消失；另1例采用外科手术切除椎板与摘除突出的髓核后手术区形成一个软组织瘢痕肿块，压迫神经根，进而造成更严重的根性症状。
根性症状是由神经根的机械性受压与其周围炎性反应两个因素共同形成的，缓解机械性压迫与控制炎性反应均是治疗腰椎间盘突出症的有效措施。由此不难理解，卧床休息、口服抗炎药物及物理治疗等保守治疗应是治疗此症的首选方法。
我们从以上3例的治疗经过所取得的经验是：医生在选择疼痛治疗方案时应充分考虑患者对病变的反应性和抗病能力，有些疾病在身体免疫反应的作用下，可以不治自愈或经保守方法治愈；但有些疾病即便采用同样的方法，不同患者却得出完全不同的结果。能采用保守治疗的尽量不采用微创治疗和手术治疗，只有在无效的情况下才考虑有创治疗。
突出髓核自行消失的腰椎间盘突出症
自年3月至年4月作者在门诊根据症状、体征、影像的一致性确诊为腰椎间盘突出症的患者约例，其中1／3的病例因症状较轻或病程较短在门诊行保守治疗，并观察随访。有两例巨大突出的髓核自行消失，报告如下。
病例1，李某，男，37岁，于年5月7日确诊为腰椎间盘突出症，MRI显示L5～S1椎间盘向左后方脱出并游离于L5椎体后方(图1-1，图1-2)。患者因工作不允许离开岗位且无明显神经损害体征，行保守治疗并随访，症状逐渐减轻。年4月20日复查MRI，突出髓核明显缩小，近于消失(图1-3，图1-4)。
病例2，刘某，女，28岁，于年8月25日确诊为腰椎间盘突出症，MRI显示L5～S1椎间盘向右后方突出，达1区及右2区、b域(椎管矢状径的1／2)，硬膜囊明显受压，右侧S。神经根淹没(图2-1，图2-2)。因无明显根性体征，行保守治疗，门诊随访。于年4月12日复诊时，症状、体征完全消失。复查MRI示：L5～S1原突出髓核基本消失(图2-3，图2-4)。
上述两个病例说明，有些腰椎间盘突出症的患者，其突出髓核是可自行消失的。保守疗法可能有利于缓解症状，提高患者抗病能力和免疫功能，促进突出的椎间盘回缩而自行消失。确切机理有待进一步研究。
突出髓核可自行消失的病例也提示：在选择腰椎间盘突出症的治疗方法时，要充分考虑生命机体对病变的反应性和抗病能力，能采用无创治疗的，尽量不要采用微创治疗或手术治疗。当然，无创治疗无效者应适时地选择微创治疗，微创治疗有禁忌证或效果不好的病例，应考虑进行手术治疗。
一例背部手术失败综合征患者的启示
背部手术失败综合征(faildbacksurgerysyndrome，FBSS)病例的疼痛原因有多种，如术后椎间盘再突出、术后神经根粘连、术后椎管内外软组织肿块形成等。前两种情况尚有补救措施，后1种原因常令医生束手无策。
典型病例：徐某，女，58岁，因腰及右下肢疼痛3个月诊断为腰椎间盘突出症，于5年前在当地行手术治疗。术后右腿疼痛无缓解，并逐渐扩展至双腿，近1年感双下肢无力。医院诊治，均无效。
查体：患者痛苦貌，憔悴面容，跛行步态，强迫弯腰体位。腰部可见一长约10cm之纵行手术疤痕。腰后伸5°受限，直腿抬高试验右侧60°(+)，左侧70°(+)。踌趾背伸肌力右侧Ⅲ度，左侧Ⅳ度。膝腱反射双侧(++)，跟腱反射右侧(-)，左侧(±)。CT示：L4部分椎板、L5棘突及双侧椎板缺如，L4～5。水平椎管内及椎管外软组织显示有肿块影，神经根被淹没，见图3。
该患者经手术治疗彻底摘除了突出的髓核，但患者对手术刺激的炎性反应、淤血、渗出，再机化，逐渐形成比原有突出更复杂的软组织肿块。这种病变保守治疗无效，患者对椎管内治疗的敏感反应亦不宜再行微创或手术治疗，处于医患双方极度困惑的状态。
该患者的不幸遭遇给我们的启示是，在给腰椎间盘突出症患者选择治疗方法时，必须充分估计到生命机体对有创治疗的不良反应。如非选择有创治疗不可，也应将创伤限定在最小程度，其可能发生的不良后果也必须向患者交待清楚。
腰椎间盘突出症的临床诊治策略
1、定义因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合征。
腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛病因。最常见于L4-5、L5-S1，约占90%-96%。
以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤、椎间盘肿瘤等。年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。
2、解剖特点脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。
脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性。
软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。
纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环形排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。
髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性。
腰椎椎体结构
腰椎间盘结构
椎间盘的结构
椎间盘与神经的关系
椎间盘与周围组织的关系
3、病因1、退行性变
随着年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少，15岁以后即可出现。透明质酸、角化硫酸盐减少，软骨板囊性变，退变的椎间盘松弛、失去弹性易破裂。
2、损伤
慢性积累损伤是主要原因，反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出。急性严重损伤加重或诱发症状。
3、遗传因素
有色人种发病率较低。
4、妊娠
盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。
4、腰椎生物力学假如站位时椎间盘压力为%，坐位时则为%，站立前屈为%，坐位前屈为%。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症。
腰椎间盘损伤姿势
腰椎间盘突出症发病机理模式图
5、分型膨隆型、突出型、脱出游离型、schmorl结节及经骨突出型。
1、按突出程度分型
2、按突出方向分型
后正中突出
极外侧突出
侧外方突出
6、诊断常见于20-50岁，男女比例4-6：1，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中。
（一）症状
1、腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。
2、神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。
3、马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。
坐骨神经痛病因：化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；髓核压迫或牵张；受压的神经根缺血。
（二）体征
1、腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形。
2、腰部活动受限：前屈最明显。
3、压痛及骶棘肌痉挛
4、直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动。
5、感觉异常：定位意义。
6、肌力下降
7、反射异常
腰椎间盘突出症典型体位
伸腰屈髋屈膝
脊柱侧弯与突出类型的关系
神经皮节定位
腰椎间盘突出症体征
鉴别诊断体征
腰骶神经根受压及相应临床表现
定位体征
（三）辅助检查
1、X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出。
2、X线造影：准确率80%，神经根显示不良。
3、CT和MRI：具有确诊价值。
4、B超：简便、图像不清，较少使用。
5、其他
X线：脊柱侧弯，屈度较柔和
腰椎生理弯曲消失
正常腰椎CT
椎间盘CT
正常
膨出
CT：突出并钙化
椎间盘脱出
椎管狭窄并间盘突出
脊髓造影
巨大中央型突出
正常CTM
CTM：硬膜囊和左侧神经根受压
MRI：多节段间盘突出
MRI：间盘脱出
MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄
椎间盘前方突出
经骨突出（schmorl结节）
MRI：椎间盘退行性变，并向后突出
MRI：巨大中央型突出
MRI：后外方突出压迫神经根
巨大中央型脱出
根据病史、症状及体征，X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现，可做出初步诊断。
脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断，但不能仅依据CT、MRI而诊断。
7、鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别
1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：局限性压痛，无根性痛表现。
2、第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部腰痛。
3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X线证实。
4、腰椎结核或肿瘤：X线可见骨质破坏，核素可见异常浓聚。
（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
1、神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实。
2、椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实。
（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别
1、梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后可加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。
2、盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。
8、治疗（一）保守治疗
指征：年轻初发病程短，单纯症轻无狭窄。
方法：
1、卧床休息
2、持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量。
3、理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力。
4、非甾体镇痛药和肌松剂
5、侧隐窝\骶管注射：减轻神经根周围炎症、粘连。
6、围腰保护
7、腰背肌锻炼”自身支具“
8、针灸推拿
牵引
围腰支具
（二）微创治疗
针刀治疗
1、患者取俯卧位，下腹部垫枕。定点；
2、常规皮肤消毒，铺无菌洞巾；
棘突间施术:在病变棘突间刀口线与人体纵轴平行，针体与横突背面垂直刺入，达棘间松解，刃下有松动感出针，按压针孔；
横突间施术:在病变椎间隙，患侧旁开3.5CM处进针刀，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直刺入，达横突骨面，将刀锋移至植横突下缘，调转刀口90度与横突下缘平行，行切开剥离法。
椎管内施术:对症状较重或椎管外施术疗效欠佳的患者可行此术。
治疗原则
针刀深入椎管内外疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循促进新生，松解肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，刺激神经根鞘膜产生反射，改变神经根与突出物的相对位置。
操作常规
患者取俯卧位，在治疗床上骨盆大剂量牵引50~kg，目的是使腰椎关节距离拉大。在牵引10分钟后进行针刀治疗。在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1～２mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2~3刀出针。
注意事项
1、诊断必须明确；结合CT、MRI排除结核、肿瘤、椎管站位病变，生命体征在正常范围，对椎管内施术，只适用腰2以下的腰椎间盘突出症；
2、出针，压迫针孔3-5分钟，观察无渗血，有无脑脊液外溢，外敷创可贴，休息七天，如症状未完全缓解可行第二次手术。
手法治疗
针刀治疗后，立即做连续提腿复位手法，使其复位。
连续提腿复位手法操作过程：病人俯卧治疗床上，第一助手将患者膝关节屈曲90°，使小腿与大腿垂直，该助手站于治疗床上，靠近患者膝关节，弯腰握住患者双踝关节上缘；医者和第二助手站于治疗床两侧，用双手拇指指腹压于患椎旁压痛点(引起放射痛之点)上，二人各压住自己的一边。
第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为止。在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点。用力的方向与脊柱矢状面呈45°角。当第一助手放下小腿，患者膝部着床时，术者和第二助手也同时松开。
第一助手见患者膝部已着床面，术者和第二助手已松开后，再提起患者的双小腿，高度如前。术者和第二助手在第一助手提起小腿的同时，再1次用双拇指按压患椎两侧压痛点。如此连续提压15~20次。
将患者小腿放下、伸直，检查患椎两侧压痛点；无放射痛或放射痛明显减轻，即可停止整复，如放射痛无改变，可再做1遍；但一般不超过3遍。
手法结束后按脊柱外伤病人搬运方法，送回病房。在搬送时保持患者身躯干直，仰卧于病床上，下肢可做屈伸活动，但躯干不得任意活动，更不得坐起，在床上可翻身，但也必须保持身体平直，不能扭转腰部，大小便时要保持腰部分前凸位。需卧床3周。
连续提腿复位手法的治疗机理和力学分析：
提腿复位手法是以人体一部分脊柱和大腿为杠杆，患者和第二助手的双拇指为支点，形成一个倒杠杆力，这个杠杆的一端是膝部，另一端是患椎以上3个椎体的位置，一般在腰1和腰2位置，这样杠杆的上段是3~4个椎体的长度，下段是患椎以下骶部和大腿的长度。按人体的一般长度计算，下段长度相当于上段长度5倍左右。按杠杆原理，在下段末端膝部加1kg的力，在腰1、腰2位置就产生5kg的力。青壮年提腿力在20kg左右，这样上端就产生kg的力。支点的力是两端力的总和，支点力就是kg(术者和第二助手向下用力，借助医生本身的体重，又便于用力，一般是可以抵抗住这一杠杆力的。连续4~5次就要休息1~2分钟)。
由于这样强大的支点力，通过肌肉传递，直接作用于后纵韧带两侧的纤维环，推动其还纳。
其次，这种复位法，使椎间盘上下的椎体对椎间盘产生了1种连续的活动着的剪力，这种剪力加上两侧的支点力，强迫椎间盘还纳。
另外，这种复位法使腰椎做连续的过伸运动，使患椎周围的软组织得到松解，使前纵韧带被拉长，这样还纳的椎间盘就不会受到迫使椎间盘后突的剪力的作用。
1.糖皮质激素与局麻药
2.臭氧
3.胶原酶
4.氯胺酮
5.透明质酸钠
6.细胞因子抑制剂
7.重组人中期因子
8.高渗盐水
9.其他
10.展望
（三）手术治疗
指征：多次复发；经严格保守治疗6个月不能缓解；症状剧烈，严重影像日常生活；出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现；伴有椎管狭窄等。
方法：椎板切除、椎间盘摘除；经皮椎间盘摘除；椎间盘镜；髓核化学溶解；必要时椎间融合。
腰椎间盘摘除术模式图
椎间盘摘除
椎间融合器植入术
椎间融合器
椎间融合内固定术
椎间盘摘除术
9、预防由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。
长期坐位者、长期弯腰劳动者、治疗后病人尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤。
