临床上腰腿痛患者中,臀部疼痛的较多,其中相当一部分可能是臀中肌筋膜炎。由于其相应的诊断较为纷杂,容易误诊误治,甚至引起严重的后果。臀部疼痛是临床上较为常见的症状,也是临床上腰腿痛病人常见的伴随症状,也有独立的疾病,臀中肌筋膜炎是临床常见的病损之一,但由于没有具体的诊断标准,病损局部的症状常被其伴随症状掩盖而导致漏诊或误诊。临床上一些不明原因或按常规治疗效果欠佳的腰腿疼痛和不适,也多有可能与臀中肌损伤有关。
一、发生机制
1.肌筋膜炎概念
骨科和康复临床、门诊大多数患者因疼痛而来就诊,而且多数疼痛都是非器质性疼痛且常来源于骨骼肌系统,这些肌筋膜组织源性疼痛就属于肌筋膜触发点疼痛,简称触发点疼痛刀。近几十年来,欧美医生逐渐地把这些肌筋膜组织源性疼痛的病症归类于触发点(triggerpoints),如肌筋膜综合征、肌筋膜疼痛综合征、肌筋膜炎、肌痛症、肌疲劳综合征等。自从介介Travell等人于首次提出“扳机点”的概念以来,扳机点经常用于描述肌肉痛性损害。目前许多学者把肌筋膜扳机点定义为:在骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点，肌筋膜痛作为一种复杂的急慢性!损伤性病症,好发部位多,发病率高,病程长。常见临床症状是:疼痛、压痛、肌僵硬、肌紧张(痉挛)及肿物(硬化区)、运动功能障碍、植物性神经功能紊乱等。主要表现为病变区域弥漫性持续性疼痛,活动后疼痛加重。其病理生理机制目前研究较多,但仍没有完全阐明。
2.臀中肌筋膜痛发生机制
2.1臀中肌的解剖位置与作用:臀中肌前上部位于皮下,后下部位于臀大肌下面,前方为阔筋膜张肌,后方为梨状肌全肌呈扇形,肌纤维起自臀前线以上,臀后线以上的骼骨背面,骼棘外唇和阔筋膜纤维向下集中形成一个短键,止于股骨大转子此肌前部肌纤维收缩时,使大腿旋内;此肌后部肌纤维收缩时,使大腿旋外;整个肌肉收缩可使大腿外展;在下肢负重时维持骨盆的固定,对人体直立与行走时有重要作用。
2.2发生机制:可发生于突然受力、创伤、劳累过度或肌肉长时间维持在收缩或拉伸状态之后,或长期坐位工作。散臀肌筋膜富有纤维组织,包裹肌束,形成筋膜间室。臀中肌的牵拉刺激或劳损等,形成非特异性的炎性变化产生疼痛,如果经久不愈和疼痛反复发作,由于炎性物质的存留,造成肌肉和筋膜的粘连,则炎症反应可逐渐发展成炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩,形成恶性循环。可传导至大腿后侧、小腿后侧或者反射性引起腰部酸痛不适等。有时在臀部可摸到条索状物,即所谓的“纤维炎性”结节。这种结节的物质基础,早期是痉挛的肌肉或紧张的筋膜,晚期可能是粘连的肌肉!筋膜等组织。
二、诊断
1.病因:可发生于突然受力、创伤、劳累过度或肌肉长时间维持在收缩或拉伸状态之后,或长期坐位工作。大多数病人并没有很明确的病因(47%左右),有部分可追溯有抬重物、急转身扭伤、跌倒、运动或撞车后,也有在下蹲位或坐着突然站立时发病,病程一般较短。
2.临床症状与体征:疼痛从臀中肌的触发点可波及至下肢,症状类似坐骨神经痛的表现,有时可伴有腰部的牵扯痛,或者小腿!股!踩足的放射痛。痛区多伴有麻木、冰冷、灼热或蚁行等异样感觉,痛时不定。常在行走、长久站立、坐或卧、改换体位时,活动多或劳累时可加重,并伴有不同程度的功能受限(如弯腰、下蹲等),多可忍受。疼痛发病可为单侧或者双侧,多为酸痛,一般在臀部有较为固定的疼痛激发点(或称扳机点),有时可在臀中肌部找到“条索状”痛性筋束或者结节,与臀中肌肌纤维走形相同,深压即可触及。但在临床上较少遇见。
3.诊断依据:由于现代影像学诊断与实验室检查基本上没有任何改变,也有人证明B超、M犯及肌电图等有助于诊断。臀中肌筋膜炎可参考以下体征:l)臀中肌区有深在的激痛点:2)激痛点处可有痛性筋束;3)无神经障碍;4)直腿抬高试验大于60度时可为阳性,但加强试验阴性。其痛位于臀部,可牵扯至腰部、大腿或膝外侧或向小腿踩足放射,而呈坐骨神经痛状。一般来说,查体除有患侧臀肌明显压痛外(扳机点)一般无其他明显阳性体征。
三、鉴别诊断
临床许多疾病可以臀痛为首发或主要症状,临床常需相鉴别的软组织疾病包括:腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、臀上皮神经综合征、臀中肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征等。临床上更应注意的是当两种或以上因素同时引起臀痛症状的鉴别,在注重臀部疼痛症状的相关检查的同时,也应该注意全身检查,这样更有助于做出正确的诊断,为相应的治疗提供可靠的依据。
1.与腰椎间盘突出症鉴别
腰椎间盘突出症与臀中肌筋膜炎都有腰痛及坐骨神经痛表现,且腿痛处多有麻木感,直腿抬高试验皆可阳性,但臀中肌筋膜炎无神经障碍,直腿抬高试验阳性,但加强试验阴性,痛点在臀中肌区不在棘突旁,痛点封闭注射后腿痛可以缓解或者消失。临床上常见二者并存,臀痛型腰椎间盘突出症以臀痛!局部皮感及臀肌张力改变为主证,而腰痛及下肢痛不明显由于解剖关系,多见于L4-5、L5-S1椎间盘突出;突出类型主要为中央型和偏中央型,应该注意鉴别。硕士学位论文臀中肌筋膜炎引起的臀部疼痛和腿部牵涉痛常易与脊神经根受压迫刺激所引起的放射痛相混淆。所以,在临床上,特别是腰椎间盘突出症与臀中肌筋膜炎合并发生时,极易被误诊和漏诊。臀中肌筋膜炎引起的臀腿痛一般不超过膝关节以下,用普鲁卡因溶液作压痛点局部封闭后,臀痛减轻或消失而腿痛无改变时,则为神经根受压所引起的放射痛,常为腰椎间盘突出症的症状之一。另外,在影像学上很容易鉴别,腰椎间盘突出症通常都可以在腰部CT上有所显示,但臀中肌筋膜炎在影像学以及生化检查上基本上没有任何的表现。
2.与梨状肌综合征鉴别
梨状肌的典型体征是:一切使梨状肌紧张的动作,均可引起疼痛,如患肢内收内旋,或者患肢向健侧交叉等。有人研究认为:有腰背痛或坐骨神经痛的患者若符合临床诊断标准3项中的至少2项则被认为有梨状肌综合征,标准如下:1)FAIR位置(患者侧卧,患侧骸屈曲、内收、内旋置于健腿上)时坐骨神经和梨状肌交点处疼痛;2)梨状肌和坐骨神经交点处触痛(机械压力产生病理性机制);3)仰卧位Lasegue征阳性(与健肢相比,患侧直腿抬高减少15°或者不到65°,检查使坐骨神经与梨状肌键缘之间的接触拉紧)。
梨状肌综合征与臀中肌筋膜炎均可有腰痛和坐骨神经痛表现,在臀部有激痛点但是,梨状肌综合征激痛点在梨状肌投影区内(梨状肌的体表投影区:自骼后上棘与尾骨间作一连线,在此连线上、骼后上棘下50px取一点,自此点文献综述与股骨大转子的连线,即为梨状肌投影区）,深压底软,偶有与梨状肌肌束走形一致的条形痛性筋束。但臀中肌筋膜炎疼痛激发点在臀中肌部。
3.与第三腰椎横突综合征鉴别
L3横突综合征,实际上是第三腰椎横突处的肌筋膜综合征,其表现为腰痛,并沿臀及大腿向下放射,但其激痛点在第三腰椎横突尖端,痛点注射后缓解或消失。臀中肌筋膜炎疼痛激发点在臀中肌部。
4.与臀上皮神经综合征鉴别
臀上皮神经综合征又称臀上皮神经卡压综合征或臀上皮神经炎,也有人称为臀上皮神经痛,其特点为臀部和大腿痛,一般不超过膝关节,无放射且与体位关系不密切,无神经根受累表现;在臀上部有固定压痛点。据文献报道,临床上的急性腰、臀部软组织损伤40%一60%起因于臀上皮神经受压,是由于臀肌筋膜急性扭伤,导致臀上皮神经入臀处的骼靖纤维管卡压、撕裂变形,造成臀上皮神经损伤,引起的急性腰腿痛。有人认为,臀上皮神经穿经骨纤维管的体表定位在臀上皮神经越过骼晴的部分,在骼靖上缘、能棘肌外侧缘骼蜻附着部内、外20mm的范围内,是臀上皮神经比较集中通过的地方。冯天有等统计在腰腿痛病人中,臀上皮神经痛者占16.38%,并且发现所有病人在能棘肌外侧缘与骼靖交界处附近或稍上方即相当于神经跨越骼晴处,开始向下外方,可触及一滚动!高起的压痛性条索。
臀上皮神经位置比较表浅,在臀外上部近骼靖处臀中肌综合征相对较深。臀上皮神经综合征的特点为臀部和大腿痛,一般不超过膝关节,无放射且与体位关系不密切,无神经根受累表现;在臀上部有固定压痛点,局部封闭后,疼痛缓解。
5.与纤维肌痛综合征(MPS)鉴别
纤维肌痛综合征在国外是一种常见病,其特征为广泛的肌肉骨骼疼痛、僵硬、感觉异常和不易恢复的困倦、易疲劳感,并伴随有多处的压痛点。本病主要累及女性,其发病率是男性的八九倍。最近有研究表明,纤维肌痛综合征和硕士学位论文肌筋膜疼痛综合征(FMs)可能是同一种疾病不同时期的表现,很多肌筋膜疼痛综合征的患者会逐渐发展到纤维肌痛综合征。年Simons提出MPS的主要诊断标准有:(l)主诉单或多区域疼痛;(2)主诉疼痛或肌筋膜触发点(triggerpoint)的牵涉痛,预期分布区域的感觉异常;(3)受累肌肉触诊呈绷紧带状感;(4)沿绷紧带状区走行的某点呈剧烈点状压痛;(5)测定时存在某种程度的运动受限区虽然FMS和MPS疼痛症状很相似,不过MPS的疼痛部位比较局限,有明显的触发点,按压此点,疼痛会牵涉到其他部位。
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