《背阔肌针刀松解治疗筋膜疼痛综合征的临床疗效观察》
医院张远景
医院中医科聂容荣
摘要：
目的：观察远景针刀背阔肌松解治疗肌筋膜疼痛综合征的疗效，为该病治疗提供简便安全有效的新思路。方法：选取符合条件的60例肌筋膜疼痛综合征患者为样本，随机分配到针刀治疗组和针刺对照组各30例。两周治疗一次，两次为一疗程，共治疗2疗程（包括不足10天痊愈者），采用国际公认的简化麦吉尔疼痛量表为观察指标，三组病人均在每疗程治疗前后分别测定疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）进行评价计分。根据治疗前后的积分来衡量治疗效果，观察两种不同方法对肌筋膜疼痛综合征的临床疗效，并比较两组之间疗效的差异。结果：通过疼痛评定指数、视觉模拟评分和现时疼痛强度三项指标的评分，针刀治疗组与针刺对照组治疗前后比较分别均有显著统计学差异（P＜0.05）；治疗组与对照组显愈率分别为73.3%、36.7%，经Ridit检验，治疗组与对照组显愈率比较有统计学差异（P＜0.05）。结论：远景针刀背阔肌松解治疗MPS操作简便，安全高效。
关键词：远景针刀；背阔肌；肌筋膜疼痛综合征；临床研究。
肌筋膜疼痛综合征（MyofascialPainSyndrome,MPS）是一种慢性全身性的疼痛性疾病，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，并有激发点（TriggerPoint）形成。肌筋膜疼痛综合征包括：肩胛提肌综合征、前斜角肌综合征、冈下肌综合征、梨状肌综合征、臀中肌综合征等等[1]。本病属中医痹证范畴，因外伤失治，作劳过度，风寒湿邪侵袭，导致气血痹阻、血行不畅而致疼痛。针灸、中药对肌筋膜疼痛综合征的治疗方法多样，临床疗效评价不一[2]。现笔者通过对MPS的思考，以背阔肌为切入点，参考斑马图并结合运用远景针刀思路治疗MPS，临床疗效显著，现报道如下：
1、病例来源及分组
所有病例来源于年1月至年12月就诊医院医院、医院中医科、广西医院中医科、医院门诊与病房的MPS患者，共计60例，将纳入的研究患者预编号(1-60)，用excel选出随机数字并按照随机数字升序用完全随机方法将1-60号进行分组，分为针刀治疗组和针刺对照组，其中针刀组30例，针刺组30例。
针刀组患者最小年龄19岁，最大年龄80岁，平均年龄(43.26±11.65)岁;其中男性14例，女性16例；病程最长者6年余，最短者1个月。针刺组最小年龄18岁，最大年龄76岁，平均年龄(42.15±12.36)岁，其中男性18例，女性12例。病程最长5年，最短者2月。两组在性别、年龄、病程方面，无明显差异，具有可比性(P0.05)。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准：
参照Simons肌筋膜疼痛综合征诊断的临床标准（见《疼痛学》第三版原著：［英］PatrzckD.Wall,［加］RonaldMelzack.主译：赵宝昌，崔秀云辽宁教育出版社.2书名原名：TextbookofPain中国版本图书馆CIP数据核字（）第号）制定。诊断标准可分为主要和次要标准，若满足五个主要和至少一个次要标准，才能确诊为MPS（Simons）。主要标准：①主诉区域性疼痛。②主诉疼痛或肌筋膜触发点牵涉痛预期分布区域的感觉异常。③易受累肌的触诊绷紧带状感。④沿绷紧带状区走形的某一点的剧烈点状触痛。⑤在测量时，存在某种程度的运动受限区。次要标准：①压痛触痛点重复出现主诉临床疼痛或感觉异常。②横向抓触或针刺入带状区触疼点诱发局部抽搐反应。③伸展肌肉缓解疼痛。
1.2.2中医诊断标准：
根据国家中医药管理局年发布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断：（国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[s]．南京：南京大学出版社，：．）
有外伤后治疗不当、劳损或外感风寒等病史；背部酸痛，肌肉僵硬发板，有沉重感，疼痛常与天气变化有关，阴雨天及劳累后可使症状加重。背部有固定压痛点或压痛较为广泛。背部肌肉僵梗，沿骶棘肌行走方向常可触到条索状的改变，腰背功能活动大多正常。X线摄片检查无阳性征。
1.3纳入标准:
①符合前述MPS的诊断标准。②病程在3个月之内。③年龄在20～60岁之间。④患者自愿受试，并签署知情同意书。
1.4排除病例标准:
①合并急性软组织损伤，腰椎病，风湿病。②1周内接受过与本病相关的中西药治疗者。③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；妊娠或哺乳期妇女。
1.5中止、剔除标准
①不符合纳入标准而被误纳入者。②虽符合纳入标准而纳入后未曾治疗者，或无任何随访记录者。③虽符合纳入标准而纳入后自行服用药物者。
1.6脱落标准
①发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。②试验过程中自行退出者。③因其他各种原因导致疗程未结束而退出试验、失访的病例。④资料记录不全，影响疗效判断者。研究过程中需对以上各种情况详细记录，并仔细分析其原因，进行评价。
2治疗:
2.1针刀组：①针具:汉章牌一次性针刀，1.0/4号50mm)针刀。②体位：患者俯卧于治疗床上，腹下垫枕头，充分暴露腰背部。③操作步骤：1）根据病情，左手拇指按住后正中，右手在脊柱两侧旁开1.5公分，背阔肌附近寻找压痛、压硬、压高反应点，定点标记、碘伏溶液行常规消毒、铺巾，医者戴一次性帽子、口罩及无菌手套。2）严格按针刀疗法的四部进针法，刀口线与肌肉纤维走向平行，进针刀。垂直皮肤穿刺，快速透皮，刀刃缓慢进刀，达变性的筋节、筋束、硬结行切割治疗，针随指动，指随针行，一点三线一面，从浅至深松解背阔肌浅深组织，待针刀下无阻力感后，直达脊柱椎板骨面，行神经触激以及肌肉刺激术，左右摆动数次后出针。3）出针后处理：用棉签压迫针孔片刻，待不出血为止，在所有针孔上贴云南白药创可贴。嘱患者卧床休息半小时观察病情，无不适后方能离开。4）治疗频率和疗程：两周治疗1次，2次为一疗程。疗程结束后嘱病人加强腰背肌肉拉伸锻炼。
2.2对照组：①针具：华佗牌一次性针灸针,规格0.30x40mm(1.5寸)、0.30x75mm(3寸)。②体位：患者俯卧或侧卧于治疗床上，充分暴露腰臀腿部。③操作步骤：1)）消毒：用75%酒精棉球于局部皮肤常规消毒。2）主要取穴：（参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》）。足太阳经型:华佗夹脊（双）、大肠俞(双)、肾俞（双）、秩边(患侧)、殷门、委中、承山、悬钟、昆仑、阿是穴。足少阳经型：华佗夹脊（双）、大肠俞(双)、肾俞（双）、秩边(患侧)、环跳、承扶、风市、阳陵泉、悬钟、阿是穴。腧穴定位均参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《经络输穴学》3）操作：皮肤以75%酒精棉球常规消毒后，华佗夹脊、大肠俞、肾俞（双）、殷门、秩边(患侧)及阳陵泉(患侧)以1.5寸快速进针，刺入深度为1寸。环跳穴(患侧)以3寸进针，刺入2寸；委中穴、承山穴和悬钟穴(患侧)以1.5寸针进针，针刺深度为1寸；以上各穴直刺后，行平补平泻手法，但以患者酸麻胀感为得气，留针并用G-1型电治疗仪，选用连续波通电30分钟，同时配合TDP照射患侧腰部。4）出针后处理：操作完成后，压迫针孔片刻，待不出血为止。5）治疗频率和疗程：一周5次，2周为一疗程。
3疗效评定标准
目前国内对MPS尚未制定统一疗效标准，按照有关文献（《疼痛学》第三版原著：［英］PatrzckD.Wall，［加］RonaldMelzack主译：赵宝昌，崔秀云辽宁教育出版社.2书名原名：TextbookofPain中国版本图书馆CIP数据核字（）第号），结合本课题特点，故判定MPS的疗效关键在于疼痛是否消失。基于以上理由，拟定以下疗效判定标准：
疗效标准：（疗程结束后评定）
1）痊愈：经治疗疼痛完全消退，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值均为0。
2）显效：经治疗疼痛显著减轻，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值均较治疗前下降60％以上。
3）有效：经治疗疼痛减轻，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值均较治疗前下降30％～60％。
4）无效：经治疗疼痛无减轻，疼痛评定指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现时疼痛强度（PPI）积分值均较治疗前下降不足30％。
参考疗效标准：观察治疗前后患者功能活动情况及情感计分作为疗效评价的参考标准。
4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件进行分析，所有数据均采用均数±标准差(x±s)表示。计量资料采用t检验，计数资料采用非参数检验的卡方检验和秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验，P值0.05将被认为所检验的差别有统计学上的显著性意义。
5意外情况处理及预防措施
做好预防工作：如首次接受治疗或精神比较紧张，体虚者，应先做好解释工作，消除患者对针刺的顾虑，同时选择舒适的体位，最好采取卧位，选点不宜过多。若饥饿、大渴、疲劳时,应令进食、饮水、休息后再行治疗，医者在操作过程中，精神要专一，注意随时观察病人神色，询问病人感觉，一旦出现不适等晕针先兆，及早采取处理措施，防患于未然。
晕针:在针刺或针刀操作过程中病人目眩、头晕、恶心、心慌、甚至晕厥的现象。处理:立即停止操作，退针。让患者去枕平卧，注意保暖，轻者休息片刻，给饮糖开水或温开水后。在全部治疗过程中，尚未发现上述晕针现象。
6结果：
6.1两组治疗前后PRI、VAS、PPI积分比较
表1组内治疗前后PRI、VAS、PPI积分比较
组别
时间
PRI
VAS
PPI
±SD
P
±SD
P
±SD
P
治疗组
前
11.25±3.06
＜0.
78.62±11.64
＜0.
3.26±0.63
＜0.
后
1.85±2.21
19.21±18.62
0.85±0.82
对照组
前
8.60±3.17
＜0.05
73.12±1.85
＜0.
3.14±0.13
＜0.05
后
4.22±0.40
36.64±2.23
1.96±0.13
注：经配对t检验，表1中两组组内治疗前后PRI、VAS、PPI积分均有显著性差异（P＜0.05），表明两种治疗方法对MPS均有治疗作用。
6.2两组组间治疗效果比较
表2两组治疗前后PRI、VAS、PPI差值比较
组别
±SD
PRI’
VAS’
PPI’
治疗组
7.75±4.18
60.39±19.30
2.19±1.15
对照组
3.65±2.05
25.35±10.84
1.20±0.69
注：经t检验，治疗组与对照组在PRI、VAS、PPI积分治疗前后差值上有极显著差异，表明采用PRI、VAS、PPI积分评价时，治疗组疗法在治疗MPS上明显优于对照组。
6.3两组组间显愈率与总有效率比较
表3组间显愈率比较
组别
例数
痊愈
显效
有效
无效
显愈率（%）
治疗组
30
6
16
6
3
73.3%
对照组I
30
3
8
12
7
36.7%
注：治疗组与对照组显愈率分别为73.3%、36.7%。经Ridit检验，治疗组与对照显愈率比较P＜0.。
表4组间总有效率比较
组别
例数
痊愈
显效
有效
无效
总有效率
治疗组
30
6
14
7
3
90%
对照组
30
3
7
14
6
80%
注：治疗组与对照组的总有效率分别为90％、80％。经Ridit检验，组间总有效率比较P＞0.05,无明显差异。
7讨论：
肌筋膜疼痛综合症是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。潮湿、寒冷的气候环境，是最多见的原因之一，湿冷可使腰背部肌肉血管收缩，缺血，水肿引起局部纤维浆液渗出，最终形成纤维织炎，慢性劳损为另一重要发病因素，腰背部肌肉，筋膜受损后发生纤维化改变，使软组织处于高张力状态。从而出现微小的撕裂性损伤，最后又使纤维样组织增多、收缩，挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。其它如经常一个姿势坐着、缺少相应的活动、久坐电脑前及病毒感染、风湿症的肌肉变态反应等都是诱因。本病缠绵难愈，临床治疗颇为棘手[3,4]。
我们运用远景针刀思路，以背阔肌为主战场，对MPS进行针刀立体三维治疗，取得了良好的临床疗效，有效的减轻患者的腰背痛、臀腿痛等临床症状。结合上述临床研究结果综合分析，在同等疗程中两组疗法治疗MPS均有效，针刀组疗效优于对照组，且针刀疗法相对针刺疗法对MPS的疗效能维持更长时间。针刀组治疗过程中没有一例患者出现肌腱或神经血管、皮肤感染等损伤，是一种安全的治疗方法。
背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，由胸背神经支配[5]。血液供应主要来自胸背动脉和节段性的肋间后动脉和腰动脉的分支，可以肩胛线为界线的外侧由胸背动脉分支供血，线的内侧由节段性动脉供血。起于7-12胸椎棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小结节嵴。根据解剖列车功用线概念，通过调节背阔肌的肌束紧度及间接的胸背神经触激，可较好的发挥躯干上下，及左右补偿调节，从而对MPS肌痛症状缓解起到明显的治疗作用[6]。
运用远景针刀思路针对MPS压硬、压高、压痛点的一点三线一面的针刀软组织切割术，可明显缓解患者局部痛症，其镇痛作用可能与下述机制有关：①针刀在病变组织的机械刺激，产生化学物质释放和局部能量代谢增加，这些可能促使局部毛细血管扩张，血流量增加，微循环通畅，局部病灶的血运改善后，迅速带走病变部位堆积的致痛物质，如5-羟色胺、缓激肽、乳酸等。②腰背部各组织的解剖位置发生微细的错动，从而破坏了组织间的动态平衡，产生组织间的充血、水肿、粘连等的病理改变，而人体自身的保护性修复产生的病理性“疼痛负能量”堆积，经针刀松解、疏通、剥离，“负能量”得到释放，致痛点随即消失。
运用远景针刀思路对MPS的神经触激以及肌肉刺激术，可加速机体自身对病变周围神经、血管相应的保护性修复。这种多孔道的小创伤，不仅为新生的小血管开创了新的通道，同时也使局部病灶产生新的创伤性、化学性和免疫性反应，逆转病变处的恶性微循环，促使无菌性炎症的吸收，重新恢复腰背软组织的动态平衡和生物力学平衡，从而保证了本病治疗的远期疗效。
总之，慢性软组织损伤的病理变化是痉挛、粘连、挛缩、瘢痕，MPS可使肌肉、韧带、筋膜静态位置和运动时的方向以及范围发生变化。局部静态与动态平衡被破坏，卡压、牵拉血管、神经产生疼痛。远景针刀思路于背阔肌的立体三维松解，可有效于病灶处解除压迫、松解紧张挛缩的肌肉、恢复力学的动静态平衡、改善局部血液循环、消除无菌性炎症。本课题证实了针刀在减轻患者的临床症状，改善患者的阳性体征，提高患者生活和工作质量方面均优于针刺疗法，且疗效巩固，复发率低，是一种安全有效的治疗方法，值得在临床实践中推广和应用。
参考文献
[1]王丹,李殿宁,丁月东.肌筋膜疼痛综合征的诊断与治疗[J].长春中医药大学学报,,05:-.
[2]曾成,王宁华.肌筋膜疼痛综合征的治疗进展[J].中国康复理论与实践,,03:-.
[3]马尧,布赫,贾纪荣,张雪.针刺激痛点治疗肌筋膜疼痛综合征研究进展[J].中国针灸,,06:-.
[4]潘斯腾,马铁明,卢贵林,宋成林,庞晓峰.热敏灸和针刺治疗肩背部肌筋膜疼痛综合征临床疗效对比观察[J].中华中医药学刊,,07:-.
[5]杨方玖,薛黔,刘茂生.背阔肌的神经解剖及其临床意义[J].解剖与临床,6,04:-.
[6]宋莉,宋学军.慢性疼痛的研究模型、外周和脊髓机制及临床治疗进展[J].中国疼痛医学杂志,,01:2-7.
日常健康知识
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